182 BN được chỉ định mổ, trong đó 121 BN phải mổ cấp cứu vì cầm máu nội khoa thất bại (66,5%) và 61 BN được mổ phiên (33,5%).

 Bảng 8: Các PP phẫu thuật

Biến chứng hậu phẫu gồm 17 ca trong đó: chảy máy lại (5, TV5) bục chỗ khâu DD (1, TV1); bục nối vị tràng (1); rò mõm TT (1); choáng không hồi phục sau mổ cắt DD (1, TV1), hôn mê gan (1, TV1), nhiễm trùng vết mổ (2), tắc ruột (1); h/c gan thận (1), viêm tụy hoại tử (1);tai biến máy móc não (1) và suy hô hấp (1).

Tử vong 8/182 (4, 4%); sau KCM (5) sau cắt DD (2); sau PT khâu lỗ thủng chảy máu (1).

BÀN LUẬN

Xuất độ

1. Loét DD-TT là nguyên nhân thường gặp nhất trong CMTH trên.

Reys⁽⁸⁾: trong 100. 000 cư dân có 25 đối tượng loét và viên do chảy máu

Shwartz⁽⁹⁾: chảy máu do loét chiếm tỷ lệ 10-15% trên tổng số BN bị loét. Riêng khoa ngoại, BVCR nhận mổ 25 ca mỗi năm (201 ca trong 8 năm).

2. Tuổi gặp từ 15-19 nhóm, tuổi có tỷ lệ chảy máu não cao nhất từ 61-70(30, 4%) Nam (176) nhiều hơn Nữ (25)

3. Shwartz⁽⁹⁾: trong loét chảy máu, loét TT gặp nhiều gấp 4 lần loét DD nhưng 70-80% chảy máu tự cầm. Loét DD có khuynh hướng chảy máu dữ dội trầm trọng hơn.

4. 182/201 Ca được chỉ định PT có 77 loét BCN, 62 ca loét HTT và 12 ca có 2 ổ loét (BCN&HTT) trong đó BCN chảy máu.

Yukio Tanabe⁽¹⁰⁾ (trung tâm y khoa Nhật Bản) trong 264 CMTH trên (10 năm) được nội soi DD cấp cứu cũng có nhận xét như trên, loét DD (135) chảy máu trầm trọng hơn loét HTT (53).

Chẩn đoán: Vai trò nội soi DD trong cấp cứu.

Trong 10 năm gần đây, nội soi DD phát triển rộng rãi trong cấp cứu cho phép phát hiện sớm sang thương, dự kiến được khả năng chảy máu và có thể tiến hành các thủ thuật cầm máu.

Reys⁽⁸⁾: Nội soi cho chuẩn đoán 85 - 90% và Dronfield⁽³⁾ là 95 %

Theo số liệu chúng tôi chỉ 113 ca được nội soi (52,7%) trong đó 106 nhìn rõ ổ loét và 7 ca không nhìn rõ ổ loét. Như vậy vừa nội soi vừa XQ cho chuẩn đoán 73%. Ngược lại 37 (20,7%) được chỉ định mổ cấp cứu với chẩn đoán chưa rõ nguyên do, đây là điều tệ hại cho PTV vừa thám sát vừa cầm máu.

Số vị trí ổ loét: BCN > HTT > Tiền môn vị > Hang vị > Thân DD(89*) (74*) (25) (4)(2)

(* Có 12 ca có 2 ổ loét BCN và HTT)

Chống choáng và cầm máu nội khoa

- Truyền máu là một nhu cầu quan trọng: 175/ 201 BN được truyền với khối lượng máu lớn, 60 ca truyền từ 4 - 6 đv máu, 55 ca truyền từ 7 - 10 đv và 27 ca truyền trên 10 đv máu trong khi 121/182 ca được chỉ định mổ cấp cứu. Ðiều này cho thấy truyền máu và cầm máu nội khoa là không hiệu quả.

- Cầm máu nội khoa theo kinh điển là rửa DD và các Anti- H2, tuy nhiên theo phần lớn tài liệu cho thấy là vô hiệu.

- Cầm máu khoa nội soi: Yukio Tanabe⁽¹⁰⁾ trong 191/ 264 điều trị cầm máu nội soi, 10 ca chuyển mổ cấp cứu, 1 ca chuyển mổ phiên.

Ðiều trị cầm máu được chỉ định trong loét đang chảy máu, loét lộ mạch, loét Dieulafoy và chảy máu tái phát sau điều trị thuốc. Tuy nhiên vẫn còn nhiều hạn chế trong chảy máu lan tỏa, chảy máu với khối lượng lớn và đôi khi không tìm thấy tổn thương.

Hiện tại chúng tôi chỉ mới bắt đầu. Biện pháp tích cực là chỉ định mổ cầm máu.

Các PP phẫu thuật

Với loét HTT ngày nay trên thế giới các tác giả chọn phương pháp khâu cầm máu (KCM) đơn thuần hoặc KCM kết hợp cắt dây X và mở rộng môn vị và sau đó điều trị bằng Omeprazol và kháng Helicobacter pylori để chữa lành chỗ loét.

Geosdidier⁽⁴⁾: 25 % KCM đơn thuần và 73% KCM + cắt dây X + PT

Weinberg; Hollnder⁽⁵⁾: 7,47% KCM đơn thuần và 71% KCM + cắt dây X + PP Weinberg.

Gần đây JOHLSTON (1977)⁽⁸⁾ thực hiện cắt dây X siêu chọn lọc và khuynh hướng mới mẻ hiện nay.

Trong khi số liệu chúng tôi có 74,5% cắt đoạn DD, điều trị tiệt căn ổ loét chảy máu, tuy nhiên vấn đề bảo tồn DD là điều mà nhiều người mong muốn vì cắt đoạn DD sẽ để lại không ít di chứng cơ năng và toàn thân, hơn nữa tỉ lệ tử vong còn cao: Alexander William (1969) có tử vong 15%, Lyndon⁽¹⁰⁾ có tử vong 16%. Cho nên cần thay đổi quan điểm nên khâu cầm máu và cắt dây X siêu chọn lọc là điều hợp lý nhất hiện nay.

Trong loét DD (BCN), khâu cầm máu ít thực hiện mà thường cắt đoạn DD vì có yếu tố ung thư đi kèm với tỉ lệ nhỏ.

Các biến chứng và tử vong

Biến chứng thường gặp nhất là chảy máu tái phát và bục mõm tá tràng: chúng tôi có 5/24 chảy máu lại sau khâu cầm máu (2,7%) trong khi Alexander (1969)⁽¹⁾ và Hollender (Strasbourg)⁽⁵⁾ là 11,2%.

Riêng bục mõm tá tràng là 47% trong khi chúng tôi chỉ có một ca sau cắt đoạn DD, có lẽ chúng tôi đã thành thạo cắt đoạn DD.

KẾT LUẬN

Loét DD - TT có biến chứng chảy máu vẫn xuất hiện phổ biến.

Loét HTT xuất hiện nhiều hơn nhưng khuynh hướng tự cầm, trong khi loét BCN chảy máu có khuynh hướng phẫu thuật.

Trong cấp cứu, truyền máu là động tác ưu tiên, tuy nhiên nếu là truyền máu trên 4 đv nên nghiên cứu chỉ định cầm máu qua nội soi và chỉ định phẫu thuật.

Sự phát triển PP chích xơ qua nội soi bằng ETHANOL cho cầm máu tức thì, hạn chế các chỉ định mổ cấp cứu nhưng một tỉ lệ nhỏ thất bại phải chuyển qua phẫu thuật nhất là mổ cấp cứu có trì hoãn để chuẩn bị tốt BN.

Trong PP phẫu thuật đối với loét HTT nên chọn lựa khâu cầm máu và cắt dây TKX siêu chọn lọc và với loét DD nên cắt đoạn DD.

Sau khi mổ tiếp tục điều trị nội khoa bằng thuốc chữa lành ổ loét.

Hơn bao giờ, sự kết hợp nội & ngoại khoa luôn là điều cần thiết để có sự phối hợp nhịp nhàng và có quyết định sớm, dứt khoát trong điều trị.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.        ALEXANDER W: In Alexander William j. cox  (eds): After vagotomy. LONDON: Butter worths, 1969. page 325.

2.        NGUYỄN MẬU ANH: xuất huyết tiêu hóa, hội nghị Việt-Nhật BVCR, 1996

3.        DRONFIELD MW: a prospective randomized study of endoscopy and radiology in acute upper gastrointestinal tract bleeding: LANCET 1: 1167, 1977.

4.        GROSDIDIER j et coll: Prognostic et traitementchirurgical de l2ulcère duodenale hémorragique; med. chir. diag:1990, 19: 225-227.

5.        HOLLENDER LF et coll: Hemorragies graves des ulcères de la face posterieur du premier duodenum.

6.        JONHSTON D, LYNDON P et coll: Highly selective vagotomy without a drainage procedure in treatment of haemorrhagic perforation and pyloric stenosis due to ulcer br. J. surg 60: 790, 1973.

7.        JOHNSTON D et coll: Maingot’s abdominal operation;1985, 8, edit ACC.

8.        REYS ph et coll:hémorragie digestive maladie ulcéreuse. La revue du praticien 1 nov 1985.

9.        SHWARTZ S: manifestation of gasrtointestinal disease; principle of surgery, 1989, 15, edi USA

10.     YUKIO T: Xuất huyết tiêu hoá, hội nghị Việt- Nhật, BVCR 1996.