Xem xét lại chẩn đoán và bệnh xử để loại trừ các trường hợp không phải động kinh và để xác định đúng thể lâm sàng của động kinh: Hỏi kỹ bệnh sử, cố gắng chứng kiến cơn, nếu cần có thể cho nhập viện. Làm lại EEG, CT Scan, MRI để phát hiện các tổn thương trong não để có hướng điều trị nguyên nhân. Loại trừ các trường hợp không phải động kinh
Phân loại cơn theo hội chứng, tuy nhiên không phải trường hợp nào cũng xác định được chính xác.
Ðo nồng độ thuốc trong máu, xét nghiệm này ở nước ta chỉ làm được với phenytoin, tuy nhiên trên thực tế không phải lúc nào cũng phải dựa vào nồng độ thuốc vì xét nghiệm này chỉ thật sự có ít khi có một sự liên hệ chặt chẽ của nồng độ thuốc và hiệu quả điều trị động kinh, điều này đúng với phenytoin nhưng không đúng với các thuốc khác. Trong trường hợp không đo được nồng độ trong máu ta sẽ sang bước 3
Xem lại các thuốc chống động kinh đã dùng: trên thực tế các bệnh nhân này thường đã và đang được điều trị với nhiều thuốc, phải chú ý các yếu tố sau:
Bệnh nhân đã được điều trị với các thuốc nào?
Ðã dùng liều tối đa chưa, trên thực tế mỗi bệnh nhân có thể có đáp ứng khác nhau với cùng một liều thuốc và liều tối đa của mỗi bệnh nhân có thể không giống nhau
Sự dung nạp của bệnh nhân với từng thuốc đã dùng
Trong giai đoạn này vẫn tiếp tục dùng các thuốc đang điều trị cho bệnh nhân
Chọn lại một thuốc dự đoán có hiệu quả nhất và có tác dụng phụ ít nhất đối với thể lâm sàng của bệnh nhân
Thuốc này có thể đã được sử dụng nhưng chưa đúng cách hoặc có thể là thuốc bệnh nhân chưa dùng
Chỉnh liều thuốc tối ưu
Tăng dần liều nếu chưa khống chế được cơn và thuốc chưa có tác dụng phụ
Nếu không đo được nồng độ thuốc thì chủ yếu dựa vào lâm sàng để tăng liều
Nếu thuốc có hiệu quả khi đó giảm dần liều các thuốc chống động kinh khác với Phenytoin và valproate Na có thể giảm trong vài ngày với Carbamazepine, barbiturate và benzodiazepine phải giảm trong hai tuần để tránh tình trạng làm nặng cơn co giật.
Tuy nhiên trong giai đoạn giai đoạn giảm thuốc này số cơn có thể tăng, khi đó giảm tốc độ giảm liều thuốc
Nếu cơn vẫn còn, tiếp tục tăng liều tối đa trong mức độ mà bệnh nhân có thể chịu được.
Xem lại sự dung nạp thuốc của bệnh nhân
Ðo nồng độ thuốc nếu được.
Nếu không khống chế được cơn thì phối hợp với một thuốc thứ nhì với liều tăng dần
Nếu
có cải thiện thì giảm liều và có thể ngưng thuốc thứ nhất
Nếu đã sử dụng từng thuốc với liều tối đa mà không hiệu quả thì phối hợp hai thuốc hàng đầu với liều tối ưu
Nếu dùng hai thuốc mà không hiệu quả thì ngưng thuốc nào có vẻ có tác dụng chống động kinh kém và nhiều tác dụng phụ hơn và phối hợp thêm một thuốc hạng nhì.
Nếu dùng thuốc hàng nhì có hiệu quả thì ngưng thuốc thứ nhất
Nếu thuốc hàng nhì không hiệu quả thì ngưng thuốc này và xét tới việc dùng các thuốc chống động kinh mới, hiện nay trên thị trường tại nước ta các loại thuốc này rất khó mua do đó cần cân nhắc chỉ định
Trong trường hợp thất bại có thể cân nhắc chỉ định phẫu thuật (tại nước ta các phẫu thuật điều trị động kinh chưa phát triển).
Quá trình thay đổi và lựa chọn thuốc có thể kéo dài từ nhiều tháng tới cả năm nên cần sự kiên nhẫn của bệnh nhân và thầy thuốc.
Sự phối hợp hai thuốc có thể khống chế cơn được trong 40% các trường hợp động kinh kháng trị.
Không nên phối hợp nhiều hơn hai thuốc vì khi đó tác dụng phụ sẽ tăng rất nhiều mà tác dụng chống động kinh tăng không đáng kể.
Hiện nay vẫn có các trường hợp động kinh hoàn toàn kháng trị với các thuốc hiện có, trong trường hợp này thầy thuốc nên giải thích cho bệnh nhân về khả năng này.
Trong một số trường hợp không cần thiết phải điều trị hết hẳn cơn thí dụ như trên một bệnh nhân hội chứng Lennox Gastaut có trì trệ tâm thần nặng thì sự khống chế hoàn toàn cơn giật không mang lại lợi ích gì thêm cho bệnh nhân.
Thầy thuốc có thể giúp ích cho bệnh nhân trong những trường hợp này bằng cách tham vấn cho bệnh nhân về chế độ sinh hoạt để tránh tai nạn nếu có cơn co giật.
Các thuốc này được sử dụng trong các trường hợp động kinh kháng trị. Giá thành mắc, khó tìm tại Việt Nam
Chỉ định: là thuốc hỗ trợ điều trị cho cơn cục bộ và cục bộ toàn thể hóa khi các thuốc hàng đầu không hiệu quả. Sử dụng đơn trị liệu đang được đánh giá trong Hội chứng West. Thuốc được dùng hàng đầu trong nhi khoa. Liều lượng: khởi đầu 500mg/ngày, duy trì 1-4g/ngày
Chỉ định: mọi thể động kinh, thường được dùng khi valproate Na thất bại, thuốc được đánh giá hiệu quả và ít tác dụng phụ hơn carbamazepine và phenytoin
Liều lượng: khởi đầu 50mg/ngày, duy trì 200-400mg/ngày.
Chỉ định: là thuốc hỗ trợ như vigabatrin trong cơn cục bộ và cục bộ toàn thể hóa nhưng tác dụng kém hơn, đơn trị liệu đang được đánh giá.
Liều lượng: 2400-4800mg/ngày.
Chỉ định: thuốc hỗ trợ trong cơn cục bộ và cục bộ toàn thể hóa
Liều lượng: 800-1200mg/ngày.
1. Charles CO, Simon D S (1996): Epilepsy Curent Concepts. Curent Medical Literature, (1997): London
2. Ducan JS (1996): Strategies for treating intractable epilepsy in Epilepsy The CD guide. Edited by J. S. Ducan & J. Q. Gill.
3. Simon DS (1998): Epilepsy A general practice perspective. Ciba Geigy, Basel.
4. SVEIN IJ , LENNART G , MATTI S , TORBJORN T (1995): Intractable epilepsy. Wrightson biomedical publishing LTD PA, USA.