Kết quả

Ðối với 59 dịch não tủy lấy từ bệnh nhân viêm màng não mủ có 28 trường hợp cấy hay latex dương tính với H. influenzae nhóm b, 23 trường hợp cấy hay latex dương tính với S. pneumoniae, 04 trường hợp cấy hay latex dương tính với N. meningitis và 04 trường hợp cấy dương tính với vi trùng Gram âm. Không có một trường hợp dịch não tủy nào cho kết quả dương tính đối với phương pháp PCR lao (bảng 1).

 Ðối với 78 trường hợp nghi lao màng não thì có 48 trẻ dưới hay bằng 5 tuổi (61,5%) và 30 trẻ trên 5 tuổi (38,5%). Chẩn đoán lao màng não đơn thuần có 12 trẻ (15,4%). Lao màng não phối hợp với các dạng lao khác có 66 trẻ, gồm có lao màng não và lao khởi đầu (27 trẻ); lao màng não và lao phổi (27 trẻ); lao màng não và lao kê (12 trẻ).

Bảng 1: Kết quả của phương pháp PCR chẩn đoán M. tubercolosis làm với các mẫu dịch nào tủy có vi trùng gây viêm màng não mủ phát hiện được

Tất cả các trường hợp đều có kết quả soi trực tiếp bằng kính hiển vi tìm vi khuẩn kháng acid, cồn âm tính (0%). Xác định M. tubebculosis hiện diện trong dịch não tủy bằng phương pháp cấy hay phương pháp PCR thì có 25 trường hợp (32,1%) trong đó 24 trường hợp PCR dương tính (30,8%) và 13 trường hợp cấy dương tính (16,7%) (bảng 2). Dương tính đối với cả hai phương pháp: 12 trường hợp. Chỉ dương tính đối với phương pháp PCR: 12 trường hợp, và chỉ có cấy dương tính: 01 trường hợp. Kết quả được trình bày ở bảng 2 dưới đây:

Bảng 2: So sánh giữa kết quả cấy và PCR với các dạng lao màng não

Trong 12 trường hợp dương tính với PCR thì có 10 trường hợp đáp ứng với điều trị lao và 02 trường hợp chết do bệnh quá nặng, chuyển tới trung tâm trễ. Bảng 3 sau đây phân tích độ nhạy, độ đặc hiệu và các giá trị tiên đoán dương và âm của hai phương pháp nuôi cấy và PCR với chẩn đoán cuối cùng là lao. Kết quả cho thấy PCR có độ nhạy 30,8% cao hơn nuôi cấy 16,7%. Giá trị tiên đoán dương của cả hai phương pháp là 100% nghĩa là khi kết quả dương tính thì chắc chắn 100% bệnh nhân được xác định là viêm màng não do lao.

Bảng 3: So sánh kết quả PCR, cấy và soi kính hiển vi với chẩn đoán cuối cùng

Phân tích kết quả so với lứa tuổi thì cả 2 nhóm tuổi ³ 5 tuổi và < 5 tuổi đều cho thấy phương pháp PCR vẫn nhạy hơn nuôi cấy. Kết quả được phân tích và trình bày ở bảng 4.

Ðối với trẻ £ 5 tuổi nghi lao màng não có 20 trường hợp cho kết quả PCR dương tính và 12 trường hợp cho kết quả cấy dương tính. Ðối với trẻ > 5 tuổi có 5 trường hợp cho kết quả PCR dương tính và 01 trường hợp cho kết quả cấy dương tính.

Bảng 4: Kết quả cấy và PCR đối với độ tuổi trẻ

Thời gian từ lúc khởi bịnh đến khi nhập TT Lao và Phổi Phạm ngọc Thạch của các trẻ nghi lao màng não đối với kết quả chẩn đoán M. tuberculosis bằng phương pháp cấy và PCR cho thấy dưới 2 tuần lễ cho kết quả cấy dương tính 02 trường hợp và PCR dương tính 05 trường hợp. Trên 2 tuần lễ kết quả cấy là 11 trường hợp dương tính và PCR là 19 trường hợp dương tính. Kết quả này nói lên là phương pháp PCR phát hiện lao sớm hơn nuôi cấy (bảng 5).

Bảng 5: Kết quả cấy và PCR đối với thời gian trước khi nhập TT Lao và Phổi Phạm ngọc Thạch

Bàn luận

Trong nhóm bệnh nhân nhi nghiên cứu của chúng tôi thì tỉ lệ lao màng não kết hợp với các dạng lao khác chiếm rất cao (84,6%) so với tỉ lệ lao màng não đơn thuần (15,4%). Số trẻ bị lao màng não dưới 5 tuổi cũng chiếm tỉ lệ rất cao (61,5%). Không có trường hợp nào có HIV dương tính.

Cho đến nay phương pháp soi trực tiếp mẫu bệnh phẩm qua kính hiển vi sau khi nhuộm ZN hay auramine chỉ có thể xác định nhanh được là vi khuẩn kháng acid và cồn ở những bệnh nhân nặng và cấp tính. Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào cho kết quả dương tính đối với phương pháp soi trực tiếp. Giới hạn của phương pháp này là chỉ xác định được những mẫu bệnh phẩm ³ 10⁴ vi khuẩn /ml⁽²⁾ trong khi đó số lượng vi khuẩn hiện diện ở dịch não tủy của phần lớn những bệnh nhân lao màng não thì rất ít⁽⁴⁾. Phương pháp PCR và soi đàm trực tiếp sau khi nhuộm ZN đều có thể cho kết quả trong thời gian ngắn như nhau.

Phương pháp cấy được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán bệnh từ trước tới nay thì tỉ lệ dương tính 16. 7% còn phương pháp PCR đạt tỉ lệ cao hơn 30. 8% (P < 0,05). Phương pháp PCR phát hiện được 03 trường hợp dương tính ở 12 trẻ lao màng não đơn thuần trong khi phương pháp cấy và phương pháp soi trực tiếp cho kết quả âm tính. Trong nhóm bệnh lao màng não phối hợp các dạng lao khác, kết quả cấy và PCR đều cho kết quả cao (cấy: 24,5% dương tính và PCR: 46,7% dương tính) đặc biệt là dạng lao màng não phối hợp với lao kê. Kết quả PCR cũng như cấy của nhóm lao màng não phối hợp các dạng lao khác cao hơn nhiều so với nhóm lao màng não đơn thuần có lẽ là do hệ thống miễn dịch trong cơ thể bị suy yếu và làm cho dân số vi khuẩn nơi cơ quan bị bệnh gia tăng cao. Tỉ lệ phát hiện bệnh bằng phương pháp PCR ở các trẻ dưới 5 tuổi đặc biệt rất cao (41,7%) còn đối với trẻ trên 5 tuổi thì PCR cho kết quả cao gấp 5 lần so với kết quả cấy. Trong những trường hợp bệnh nhân nhập viện trễ phương pháp cấy cho kết quả dương tính cao trong khi đó PCR đều cho kết quả cao ở mọi thời điểm. Ðiều này rất tiện lợi cho vấn đề chẩn đoán và điều trị bệnh. Qua các kết quả ở trên cho thấy phương pháp PCR có tính ưu việt trong việc chẩn đoán xác định lao màng não hơn phương pháp cấy và phương pháp soi trực tiếp.

Ðối với một số nghiên cứu khác trên thế giới^(5,7,13,19) thì phương pháp PCR dùng cho chẩn đoán lao màng não được báo cáo có độ nhạy từ 65% đến 90% nhưng những nghiên cứu này thường được thực hiện trên số lượng nhỏ bệnh nhân⁽¹³⁾ hay có một số kết quả dương tính giả chưa được loại trừ⁽¹⁹⁾. Trong những nghiên cứu khác^(6,7) thì phần lớn bệnh nhân có kết quả HIV dương tính trong huyết thanh, thường trên những bệnh nhân số lượng M. tuberculosis hiện diện rất cao trong cơ thể. Một lý do khác mà chúng tôi nghỉ rằng có lẽ làm ảnh hưởng đến độ nhạy cảm của nghiên cứu là thể tích dịch não tủy mà chúng tôi nhận được (trung bình khoảng 0,5ml/ mẫu). Phương pháp cấy cần dùng một lượng dịch não tủy lớn để làm⁽⁴⁾ (khoảng 2ml) trong khi đó phương pháp PCR mà chúng tôi thực hiện chỉ dùng 1/5 đến 1/4 thể tích cấy. Do đó, thể tích mẫu bệnh phẩm rất quan trọng vì do số lượng vi khuẩn hiện diện trong dịch não tủy thường rất thấp. Ðối với các mẫu dịch não tủy có kết quả cấy dương tính với các vi trùng khác không phải là M. tuberculosis thì không có một trường hợp nào cho kết quả dương tính đối với phương pháp PCR dùng cho chẩn đoán lao. Ðộ đặc hiệu của PCR trong nghiên cứu của chúng tôi rất cao và tương ứng với các tác giả khác^(5-7,13,19).

Một trường hợp cho kết quả âm tính đối với phương pháp PCR và dương tính trong phương pháp cấy với số lượng 01 khóm vi trùng duy nhất trên 02 ống môi trường L-J. Ðiều này là do lỗi của bệnh phẩm: một mẫu có chứa M. Tuberculosis và mẫu kia thì không, đặc biệt thường xảy ra khi dùng một lượng thể tích dịch não tủy nhỏ cho phương pháp PCR⁽¹⁴⁾.

Qua nghiên cứu này, những trường hợp mà các kết quả cấy và PCR đều âm tính cũng không thể loại trừ được lao màng não. Do đó, đối với những trường hợp nghi ngờ là lao màng não cần được sớm điều trị ngay và gởi ngay đến phòng xét nghiệm một lượng dịch não tủy đầy đủ (# 2ml) để làm PCR.

Kết luận

Phương pháp PCR là một phương pháp nhanh, đặc hiệu và hữu dụng đối với việc chẩn đoán sớm lao màng não và có thể áp dụng được ở Việt Nam.

Tài liệu tham khảo

1.        Barnes PF, Bloch AB, Davidson PT& Snider DE: Tuberculosis in patients with human immunodeficiency virus infection. N Engl J Med. 1991; 324, 1644-1650.

2.        Bates JH. Diagnosis of tuberculosis chest 1979, 76 (suppl), 757-763.

3.        Daniel TM. New approaches to diagnosis of tuberculous meningitis. J Infect Dis 1987; 155: 559-602.

4.        Davis, LE, Rastogi KR, Lambert LC, and Skipper BJ: Tuberculous meningitis in the southwest United States: a community-based study. Neurology 1993, 43: 1775-1778.

5.        Donald PR, Victor TC, Jordaan AM, Schoeman JF, and van Helden PD. Polymerase chain reaction in the diagnosis of tuberculous meningitis. Scand. J. Infect. Dis. 1993, 25: 613-617.

6.        Folgueira L, Delgado R, Palenque E., and Noriega AR: Polymerase chain reaction for rapid diagnosis of tuberculous meningitis in AIDS patients. Neurol. 1994, 44: 1336-1338.

7.        Kaneko K, Onodera O, Miyatake T, and Tsuji. s: Rapid diagnosis of tuberculous meningitis by polymerase chain reaction (PCR). Neurol 1990. 40: 1617-1618.

8.        Kenedy DH, Fallon KJ. Tuberculous meningitis. MA 1979; 241: 264-268.

9.        Kent PT, Kubica GP: Public health mycobacteriology. US. Department of Health and Human services, Centers for Disease Control, Atlanta, CA.

10.     KOLK AHJ, SCHUITEMA ARJ, KUIJER S, VAN LEEUWEN J, HERMANS PWM, VAN EMBDEN JDA, and HARTSKEERL RA: Dection of Mycobacterium tuberculosis in clinical samples by using polymerase chain reaction and a nonradioactive detection system. J. Clin. Micr iol. 1992, 30: 2567-2575

11.     Kox LF, Rhienthong FD, Miranda AM, Udomsantisuk N and col. A More Reliable PCR For Detection of Mycobacterium tuberculosis in Clinical Samples. J. Clin. Micr iol., 32: 672-678.

12.      Kolk AHJ, Kox LFF, van Leeuwen J, Kuijer S, nsen HM.. The contribution of the polymerase chain reaction to the diagnosis of extrapulmonary and pulmonary tuberculosis. Submitted. 1996

13.     Liu PYF, Shi ZY, Lau YJ, and Hu BS:. Rapid diagnosis of tuberculous meningitis by a simplified nested amplification protocol. Neurol. 1994, 44:1161-1164.

14.     Nguyen NL,. Kox LFF, Pham LD, Kuijer S, and Kolk. AHJ: The potential contribution of the polymerase chain reaction to the diagnosis of tuberculous menigitis. Arch. Neurol 199653(8):771-6.

15.     Noordoek GT, Kaan JA, Mulder S, Wilke H, and Kolk AHJ: Routine application of the polymerase chain reaction for dection of Mycobacterium tuberculosis in clinical samples. J. Clin. Pathol. 1995, 48: 810-814.

16.     Park SC, Lee BI, Cho SN, Kim WJ, Lee BC, Kim SM, Kim JD. Diagnosis of tuberculous meningitis by dection immunoglobulin G antibodies to purified protein derivatine and lipoarabinomannan antigen in cerebrospinal fluid. Tubercle and Lung Disease 1993; 74, 317-322.

17.     Runyon EH, Karlson AG, Kubica GP, Wayne LG, Mycobacterium. In: Lennette EH, Balows A, Hausler WJ, Truant JP. Manual of clinical microbiology, 3rd ed. Washington DC: American Society for Micr iology, 1980: 151-79.

18.     Selwyn PA. Tuberculosis in the AIDS era: a new threat from an old disease. NY State J Med 1991; 91(6): 233-235.

19.     Shankar, P., N. Manjunath, K. K. Mohan, K. Prasad, M. Behari, Shriniwas, and G. K. Ahu. 1991. Rapid diagnosis of tuberculous meningitis by polymerase chain reaction. Lancet 337:5-7.