Những phẫu thuật kết hợp: 3 trường hợp thay van động mạch chủ do bệnh lý mắc phải và 1 trường hợp phình quai động mạch chủ ngực dạng tuí được cắt, vá bằng một mảnh ghép nhân tạo (PTFE).

Phương pháp phục hồi lưu thông máu

+Nhóm triệt để: 36 trường hợp (49,32%).

+Nhóm không triệt để: 37 trường hợp (50,68%).

Bảng 3. Số lượng cầu nối

- Làm cầu nối kèm bóc vỏ nội mạc động mạch: 1 trường hợp.

-Một cầu nối có 2 miệng nối vào 2 động mạch vành (Kissing): 1 trường hợp.    

-Nối tận - bên vào động mạch vành: 69 trường hợp (94,52%), vào cầu nối cũ: 4 trường hợp. (5,48%).

-Nối tận - tận vào cầu nối cũ: 8 trường hợp (10,96%).

Những điểm khó khăn về kỹ thuật trong mổ lại

Tim được phẫu tích hoàn toàn 70 trường hợp, phẫu tích chỉ một phần tim dưới máy tuần hoàn ngoài cơ thể: 3 trường hợp, 1 trường hợp tử vong trong quá trình phẫu tích.

Có 3 trường hợp bị rung nhĩ và phải làm sốc điện hoặc bóp tim nhiều lần trong khi phẫu tích.

Cầu nối động mạch ngực trong trái bị cắt đứt trong khi phẫu tích 2 trường hợp

Cầu nối bằng tĩnh mạch bị cắt đứt trong khi cưa xương ức 2 trường hợp.

Lý do không dùng động mạch ngực trong làm cầu nôí ở 3 trường hợp:

. Bị tách vách: 1 trường hợp.

. Kém phát triển: 1 trường hợp.

. Lỗi kỹ thuật: do làm rách, đoạn còn lại quá ngắn không đủ làm cầu nôí: 1 trường hợp.

Tuần hoàn ngoài cơ thể: 73 trường hợp. Có 1 trường hợp tử vong trong khi phẫu tích chưa thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể.

Vị trí đặt Canule:

- Ðộng - tĩnh mạch đùi: 3 trường hợp.

-Ðộng mạch đùi và nhĩ phải: 6 trường hợp.

Ðộng mạch chủ ngực đoạn lên và nhĩ phải: 64 trường hợp

Bảo vệ cơ tim: - Dùng dung dịch tinh thể lạnh từ 500 đến 1000ml ở 70 trường hợp. Trong đó 11 trường hợp dùng từ 900 đến1000 ml được truyền làm 2 lần: 400 - 500 ml trong vòng 30 - 40 phút. Ðiều này tùy thuộc vào sự hoàn tất các miệng nối xa, tiếp đến mở kẹp ở động mạch chủ khoảng 2 - 3 phút đủ để làm đầy máu trong tim và giúp đo chiều dài các đoạn ghép, kẹp lai ïđộng mạch chủ ngực và tiếp tục truyền lượng dịch bảo vệ cơ tim còn lại. Có 3 trường hợp dùng máu được làm lạnh để bảo vệ cơ tim.

Thời gian chạy tim - phổi nhân tạo: trung bình 77 phút. Trường hợp lâu nhất là 4 giờ ba mươi phút, trường hợp nhanh nhất: 25 phút.

Thời gian kẹp động mạch chủ: trung bình 41 phút. Dài nhất là 4 giờ 30 phút, nhanh nhất là 10 phút

Cầu nối:               

Bảng 4. So sánh các cầu nối của 2 lần mổ gần nhất

Có 2 trường hợp khác: 1 trường hợp dùng động mạch vị - mạc nối phải nôí vào động mạch vành tim bên phải, và trường hợp kia dùng ống ghép Gor- Tex từ động mạch vành trái trước nối vào động chủ ngực.

Kết quả phẫu thuật

* 73 trường hợp phục hồi lưu thông máu:

Một cầu nối: 17 trường hợp (22,98%). Hai cầu nối: 38 trường hợp (51,35%)

Ba cầu nối: 16 trường hợp (21,62%). Bốn cầu nối: 2 trường hợp (2,70%).

*Những biện pháp hỗ trợ sau mổ

-Ðặt bóng trong động mạch chủ ngực: 11 trường hợp (18,33%).

-Dùng Inotrop: 41 trường hợp (68,33%). Dùng máy hỗ trợ hô hấp: 3 trường hợp.

-Kéo dài thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể từ 20 đến 120 phút: 6 trường hợp (10%). Trong đó có 2 trường hợp dùng máy Hémopompe, 1 trong 2 trường hợp này tử vong sau đặt máy 2 giờ.

*Diễn biến sau mổ

Ðau ngực có đáp ứng điều trị nội khoa: 6 trường hợp (8,1%).

Nhồi máu cơ tim 13 trường hợp (17,5%).

 Không có biểu hiện lâm sàng: 54 trường hợp (72,97%).

Bloc dẫn truyền thần kinh tim 5 trường hợp (6,76%). Gồm: bloc không hoàn toàn nhánh trái 1 trường hợp và bloc hoàn toàn nhánh trái 1 trường hợp; bloc nhánh phải hoàn toàn: 2 trường hợp;bloc nhĩ - thất: 1 trường hợp.

* Biến chứng khác:

-Viêm phổi: 3 trường hợp, trong đó có 1 trường hợp bị dò phế quản - màng phổi. -Tắc nghẽn phế quản do ứ đọng: 2 trường hợp, có 1 trường hợp bị tràn dịch màng phổi trái lượng vừa kèm theo.

-Nhiễm trùng đường ruột: 1 trường hợp.

-Khó thở do giảm chức năng tim - phổi: 1 trường hợp.

-Tràn dịch màng ngoài tim lượng ít: 1 trường hợp.

Tử vong sau mổ: 14 trường hợp (18,92%).

- Nhồi máu cơ tim rộng: 9 /14 trường hợp (64,29%).

-Tim không đập lại sau mổ: 2 trường hợp.

- Do bệnh không phải tim mạch: 3 trường hợp.

BÀN LUẬN

Diễn tiến của bệnh nhân thiếu máu cơ tim mắc phải sau mổ bắc cầu động mạch vành tim thường kéo dài nhiều năm. Việc đánh giá kết quả sớm (30 ngày sau mổ) chủ yếu có ý nghĩa về mặt kỹ thuật mổ hơn là đánh giá được toàn diện các biện pháp điều trị chung.

Chỉ định mổ dựa trên lâm sàng

Phẫu thuật thực hiện trên những bệnh nhân bị đau ngực tái phát (gồm ổn định và không ổn định) là chủ yếu: 60 trường hợp (81,08%). Bệnh nhân không triệu chứng đau ngực trên lâm sàng nhưng có tổn thương thực thể chít hẹp trên 50% đường kính động mạch hoặc cầu nối cũ trên quay phim động mạch vành và có đau ngực khi cho làm thử nghiệm gắng sức được mổ là 18,9%. Việc phát hiện sớm tổn thương phải mổ ở những bệnh nhân này giúp thầy thuốc mổ trên những bệnh nhân có tình trạng chung và sức co bóp cơ tim nói chung còn tốt khả năng phục hồi cao, giảm nguy cơ biến chứng sau mổ.

Theo Campeau L. và Enjalbert M⁽⁸⁾: Chỉ định mổ làm cầu nối động mạch vành tim lần 2 hoặc 3: đau ngực tái phát không đáp ứng điều trị nội khoa. Ðây cũng là chỉ định lâm sàng của mổ làm cầu nối động mạch vành tim lần đầu⁽¹⁶⁾.

Trong nghiên cứu này có 26 trường hợp (35,1%) nhồi máu cơ tim hoặc có dấu hiệu đe dọa nhồi máu cơ tim trong thời gian sau làm cầu nối động mạch vành tim lần đầu. Theo chúng tôi đây là dấu báo hiệu cần làm lại cầu nối động mạch vành tim. Do đó trong thời gian gần đây chúng tôi có chỉ định mổ lại trong cấp cứu: 5 trường hợp (6,8%).     

Chỉ định mổ dựa trên quay phim động mạch vành tim

Chúng tôi thấy nên có chỉ định quay phim động mạch vành tim ở những bệnh nhân đã có cầu nối ở động mạch này là:

Ðau ngực chỉ có trong hoạt động gắng sức; hoặc đau ngực trong lúc nghỉ ngơi; đau ngực không đáp ứng điều trị nội khoa. Ðau ngực tái phát sau nong động mạch vành tim.

Biểu hiện thiếu máu cơ tim sau đợt điều trị nhồi máu cơ tim.

Bệnh nhân có đau ngực hoặc > 40 tuổi cần mổ thay van tim.

Sau một thời gian trung bình 10 năm số cầu nối bị tắc hoặc hẹp là 70 trường hợp (94,59%). Bulkley và Hitchius⁽⁷⁾: hẹp cầu nối do tăng sinh mô sợi của lớp nội mạc là nguyên nhân quan trọng làm giảm hoạt động đoạn mạch ghép.

Tổn thương tại cầu nối là nguyên nhân quan trọng làm thiếu máu tái phát dẫn đến mổ lại trong nghiên cứu của chúng tôi: 70 trường hợp (94,59%). Termignon⁽²⁴⁾ và Lytle và Loop ở Cleveland Clinic⁽¹⁸⁾ có nhận xét tương tự. Nhưng chúng tôi cũng nhận thấy số tổn thương mới xuất hiện ở động mạch vành tim là tương đương so với ở cầu nối: 68 trường hợp (91,89%), đặc biệt là tổn thương tại vị trí nguy hiểm như động mạch vành trái chính hay tổn thương cùng lúc ở 3 động mạch.

Do đó theo chúng tôi: sau mổ làm cầu nối sự tăng sinh mô sợi và tiến triển của bệnh xơ vữa mạch gây ra tắc hoặc chít hẹp nhiều vị trí trên cầu nối và động mạch vành tim là những nguyên nhân làm giảm khả năng tưới máu ở cả cầu nối lẫn động mạch vành tim. Ðiều này khẳng định vai trò quan trọng của điều trị nội khoa chống xơ vữa mạch với những bệnh nhân đã mổ làm cầu nối

Kỹ thuật mổ

Ðường mổ: xẻ dọc xương ức ở 74 trường hợp với 6 trường hợp bị tai biến (8,11%): cưa phạm vào thất phải: 4 trường hợp, cưa đứt đoạn cầu nối cũ: 2 trường hợp. Ðể phòng những nguy cơ trong cưa xương ức và phẫu tích tim, cần đánh giá mức độ dính của tim và cầu nối vào mặt sau xương ức qua quay phim động mạch vành tim để chọn đường mổ và vị trí đặt Canule cho máy tim - phổi nhân tạo. Không mở ngực trái để phẫu tích do phẫu trường sẽ không đủ rộng để thực hiện các cầu nối mới. Khi dự kiến bóc tách vào tim gặp khó khăn chúng tôi đặt Canule vào: đọâng - tĩnh mạch đùi 3 trường hợp, động mạch đùi và tâm nhĩ phải 6 trường hợp. Giống Foster⁽¹⁰⁾: chúng tôi cho rằng đặt canul ở động - tĩnh mạch đùi không phải là bắt buộc khi mổ lại ở những bệnh nhân này.

Khó khăn lớn nhất là phẫu tích tim do các cầu nối cũ thường rất dính có nhiều nguy cơ cắt ngang qua cầu nối cũ vì không nhận diện được (1 trường hợp) hoặc do cần phẫu tích đến điểm sẽ làm miệng nối mới (1 trường hợp). Do những tai biến đã gặp trên chúng tôi thấy: kết quả mổ lại tùy thuộc trước hết vào cưa xương ức và phẫu tích an toàn. Foster⁽¹⁰⁾: nguy cơ gây thương tổn ở tim, động mạch chủ ngực, và cầu nối sẽ giảm khi lần mổ đầu có khâu lại màng ngoài tim.

Bảo vệ cơ tim

Nhằm tránh nguy cơ nhồi máu cơ tim trong mổ chúng tôi sử dụng hạ thân nhiệt vừa phải ở 67 trường hợp (90,54%): 25 - 30 ⁰C đo ở trực tràng kèm theo dùng đá lạnh được nghiền nhỏ để quanh tim trong khoang màng ngoài tim. Bệnh nhân được mổ ở nhiệt độ bình thường là 6 trường hợp (8,11%) diễn tiến trong và sau mổ thuận lợi. Dùng dịch bảo vệ cơ tim là Bretchneider 70 trường hợp, dung dịch này luôn được truyền vào đoạn lên của động mạch chủ ngực bằng đường phía trước với số lượng từ 500 đến 1000 ml. Có 3 trường hợp dùng máu bệnh nhân được làm lạnh, kỹ thuật này đang được tiếp tục nghiên cứu.

Nếu van động mạch chủ còn tốt dịch bảo vệ cơ tim được đưa vào động mạch vành bằng cách cắm kim truyền vào đoạn lên động mạch chủ ngực phía trước kẹp, nếu van động mạch chủ giảm chức năng máu này được đưa trực tiếp vào 2 lỗ động mạch vành tim bằng Catheter nhỏ.

Cầu nối bằng các mạch máu ghép tự thân:

* Ðộng mạch ngực trong: Lưu lượng máu của động mạch ngực trong thường nhỏ hơn của cầu nối tĩnh mạch nhưng cũng đủ làm cho cải thiện rõ tình trạng lâm sàng^(19,25), và đồng thời ít gặp quá trình thoái hóa xơ vữa mạch⁽¹⁾. Do đó trong lần mổ sau chúng tôi đã dùng động mạch ngực trong phải và trái 58 lần (35,15%) trong khi ở lần mổ trước là 12 lần (8,70%).

*Ðộng mạch quay

 Chỉ ở lần mổ lại này chúng tôi mới dùng động mạch quay làm cầu nối trong 11 trường hợp (6,67%) và có nhận xét: cầu nối bằng động mạch quay có thuận lợi là lấy ra không phức tạp, chiều dài đủ để làm 2 cầu nối và đường kính của động mạch quay thích hợp cho làm miệng nối vào động mạch vành tim. Theo Acar. C & Garge A.⁽¹⁾: cầu nối bằng động mạch quay cũng ít bị thoái hóa xơ vữa mạch như động ngực trong. Nhưng theo Foster ED & Franc⁽¹¹⁾: quay phim những cầu nối làm bằng động mạch quay sau mổ 12 tháng cho thấy có 67% bị hẹp hoặc tắc.

* Tĩnh mạch hiển trong:

Theo Grondin & Campeau⁽¹³⁾: nguyên nhân tắc lâu dài ở các cầu nối là có sự tăng sinh tế bào sợi ở nội mạc đoạn ghép; có khi tắc hoàn toàn, cứng chắc như sợi dây thừng do chấn thương các mạch máu trong khi phẫu tích hoặc do thay đổi cơ chế huyết động học ở các cầu nối tĩnh mạch dẫn đến tăng sinh mô sợi ở lớp nội mạc. Do tiến triển tắc - hẹp nhanh hơn so với các cầu nối khác nên trong lần mổ lại này chúng tôi đã giảm sử dụng tĩnh mạch làm cầu nối: từ 124 lần (98,96%) trong lần trước, lần mổ này chỉ còn 96 lần (58,18%).