Nhiều nghiên cứu chứng minh ảnh hưởng xấu của di căn hạch nhưng khả năng kiểm soát và lấy hết hạch bị xâm lấn bằng phẫu thuật vẫn còn bàn cãi⁽¹¹⁾. Sống còn 5 năm ở bệnh nhân có di căn hạch là 5-30%, và sống còn 10 năm là 0-5%. Nhiều tác giả cho rằng nạo hạch có tác dụng kéo dài sống còn (Peters và Brown, Golimbu, Skinner)^(9,19), ngược lại có tác giả khác cho rằng nạo hạch không làm thay đổi sống còn có ý nghĩa thống kê (Bassil).

Di căn xa

Carcinom thận có di căn xa là yếu tố tiên lượng xấu. Sống còn 5 năm là 5-10% và sống còn 10 năm là 0-7%⁽²²⁾.

Sandock, Seftel, Resnick⁽¹⁷⁾ nghiên cứu những tiêu chuẩn để cắt tuyến thượng thận ở bệnh nhân ung thư thận, nhận thấy 5, 3% trường hợp có di căn tuyến thượng thận cùng bên, từ u cực trên thận xâm lấn qua vỏ bao thận (giai đoạn T3a). Các tác giả này cho rằng carcinom thận di căn tuyến thượng thận cùng bên là yếu tố tiên lượng xấu.

Skinner (77 bệnh nhân giai đoạn IV): có 4 trường hợp sống được 10 năm. (3 trong 4 trường hợp này được cắt bỏ một di căn duy nhất). Tác giả khuyên nên phẫu thuật lấy di căn đơn độc ở bệnh nhân được chọn lựa kỹ⁽¹⁹⁾.

Selli: không có khác biệt sống còn giữa bệnh nhân bị di căn xương và di căn mô mềm⁽¹⁸⁾.

Nhiều nghiên cứu báo cáo sống còn tốt ở bệnh nhân có di căn đơn độc từ carcinom thận và có thể cắt bỏ hoàn toàn: Middleton, Tolia và Whitmore: 35% sống còn 5 năm. Gần đây, Dernevik, Thrasher báo cáo có sự tăng tỉ lệ sống còn ở những bệnh nhân có hơn một tổn thương di căn (cả di căn phổi) được điều trị cắt thận và lấy hết di căn.

Những nghiên cứu khác báo cáo sống còn tốt hơn ở bệnh nhân chỉ có di căn phổi: Maldazys và de Kernion (181 trường hợp carcinom thận có di căn) nhận thấy tổng trạng tốt, khoảng thời gian giữa chẩn đoán u nguyên phát và phát hiện di căn dài (nhất là khi thời gian này hơn 24 tháng), và chỉ có di căn phổi⁽¹¹⁾.

Neves (158 bệnh nhân carcinom đã có di căn): grade của u nguyên phát, sút cân hơn 10%, nhiều ổ di căn là những yếu tố ảnh hưởng tiên lượng. Type tế bào, di căn xương hay di căn mô mềm, vị trí và kích thước của u nguyên phát không ảnh hưởng có ý nghĩa đến sống còn.

Carcinom thận đã có di căn xa có tiên lượng rất xấu do đó cắt thận ở bệnh nhân di căn nhiều nơi ít giúp được gì cho bệnh nhân. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân có thể mổ được và có ít di căn xa thì phẫu thuật cắt thận và lấy hết di căn xa có thể có lợi cho bệnh nhân. Sống còn 5 năm ở những bệnh nhân này là 25-35%⁽²²⁾.

Khoảng 1/3 bệnh nhân đã có di căn vào lúc chẩn đoán bệnh, dù chỉ có <5% bệnh nhân có triệu chứng của di căn (Riches, 1963)⁽²⁾. Ðã có những báo cáo cho thấy có thời gian sống còn dài sau khi cắt thận và cắt bỏ di căn duy nhất (Straus và Scanlon; Riches, 1964).

Grade của nhân và type tế bào

Fuhrman phân chia các carcinom thận thành 4 độ từ grade 1 đến 4, dựa chủ yếu vào đặc điểm của nhân và hạt nhân. Tác giả chia 3 nhóm bệnh nhân theo sống còn: nhóm tiên lượng thuận lợi (grade 1), nhóm tiên lượng xấu (grade 4), và một nhóm lớn bệnh nhân có sống còn trung gian (grade 2 và 3)⁽²⁰⁾.

Có sự tương quan chặt chẽ giữa grade và sống còn ngay cả ở những u ở cùng giai đoạn (Skinner)⁽¹⁹⁾.

Selli, Meideros: Sự tăng grade của hạt nhân liên quan đến sự giảm của sống còn, sống còn 5 năm của bệnh nhân grade 1 và 2 là 90%, grade 3 là 55% và grade 4 là 33%. U có grade thấp (1 và 2) có tiên lượng tốt hơn u có grade cao (P=0,001)⁽¹⁸⁾.

Type tế bào u (sáng, hạt, hỗn hợp, và hình thoi) có vẻ cũng ảnh hưởng đến sống còn, nhưng ý nghĩa tiên lượng của từng type tế bào vẫn còn bàn luận. Gần như mọi nghiên cứu cho thấy u tế bào hình thoi (spindle cells) ác tính hơn các dạng tế bào khác (Skinner, P< 0,01), nhưng tất cả u tế bào hình thoi đều có độ grade cao (25% grade 3 và 75% grade 4). Ảnh hưởng tiên lượng của type tế bào hạt, sáng, và hỗn hợp vẫn còn bàn luận. Skinner ghi nhận tiên lượng tốt ở bệnh nhân có u chỉ có tế bào sáng so với u có tế bào hỗn hợp gồm tế bào sáng và tế bào hạt (sống còn 5 năm là 58% so với 46%). Selli: u tế bào sáng (clear cell) có kết quả điều trị tốt hơn u tế bào hạt (granular cell) hay hỗn hợp (mixed tumors)^(18,19).

Fuhrman: báo cáo tỉ lệ di căn là 81% ở u tế bào hạt, 62% ở u tế bào hỗn hợp, và 38% ở u chỉ có thuần tế bào sáng. Ngược lại, type tế bào nào có sống còn xấu nhất cũng thường kết hợp với grade tế bào cao nhất. Gần 40% u tế bào sáng là grade 1, nhưng 57% u tế bào hạt và hỗn hợp có grade 3 và 4. Ngược lại, chỉ có 5% các u grade 3 và 4 là chỉ có thuần tế bào sáng.

Lieber, Boxer không thấy có khác biệt về sống còn 5 năm giữa u tế bào hạt và u tế bào sáng, và cả hai nhóm này đều có sống còn tốt hơn nhóm u tế bào hỗn hợp. Tuy nhiên sống còn 10 năm có khác biệt: 53% cho bệnh nhân có u tế bào sáng so với 29% ở bệnh nhân u tế bào hạt. Nếu có tế bào thoi dù số lượng ít cũng làm giảm sống còn có ý nghĩa^(11,12,13).

Nhiều tài liệu cho thấy grade của nhân là yếu tố tiên đoán độc lập và chắc chắn về tiên lượng của bệnh nhân carcinom thận. U tế bào hình thoi là yếu tố tiên lượng xấu nhất, và u chỉ có tế bào sáng có tiên lượng tốt hơn u tế bào hỗn hợp. Tuy nhiên giai đoạn và grade của u có liên quan chặt chẽ với kiểu tế bào; nhiều nghiên cứu cho thấy giai đoạn muộn và grade cao kết hợp với u tế bào hình thoi, giai đoạn sớm và grade thấp kết hợp với u thuần tế bào sáng hay tế bào hạt. Do đó kiểu tế bào không phải là yếu tố tiên lượng độc lập mà nên được giải thích cùng với giai đoạn và grade của u^{(4,5,6,11,20)}.

Kích thước u và cách sắp xếp mô học:

Năm 1950, Bell lần đầu báo cáo nghiên cứu về sự liên quan giữa kích thước u thận với bệnh cảnh lâm sàng: 13/119 u (11%) có di căn nếu đường kính u < 5 cm, và 100/118 có di căn nếu đường kính u > 10 cm, chỉ có 3/65 u có đường kính < 3 cm có di căn xa và ông cho rằng những u này ít có nguy cơ sinh học.

Kay: 75% sống còn 5 năm nếu u < 5 cm, 50 -57% sống còn 5 năm nếu u > 5 cm.

Gần đây, Meideros: sống còn không khác biệt giữa bệnh nhân có u< 5cm (28 bệnh nhân) và u 5 - 10 cm (65 bệnh nhân). Nhưng có khác biệt có ý nghĩa giữa bệnh nhân có u nhỏ và vừa với bệnh nhân có u lớn > 10 cm (P < 0,01 và P < 0,05).

Giuliani: không có sự khác biệt giữa các nhóm về di căn xa nhưng sống còn 5 năm khác biệt có ý nghĩa: 83. 5%, 50% và 0 ở những bệnh nhân có đường kính u < 5 cm, 5 - 10 cm và > 10 cm^(7,8).

Green có tính đến giai đoạn và grade (ở 55 u giai đoạn 1): u < 8 cm sống còn 5 năm 95%. U > 8 cm sống thêm 5 năm 65% (P< 0,001). Tác giả nhận thấy kích thước không liên quan đến grade.

Có một số nghiên cứu về ý nghĩa tiên lượng của dạng mô học: Jimenez cấu trúc u dạng nhú có sống còn 5 năm sau cắt thận là 84% tốt hơn những dạng mô học khác của u thận. Golimbu: u có dạng nhú, ống hoặc bọc có tiên lượng tốt hơn u có dạng đặc. Trong khi đó Meideros và Fuhrman lại nhận thấy bệnh nhân có u dạng nhú lại có sống còn ngắn hơn u dạng đặc và điều này độc lập với grade của nhân tế bào.

Ngược lại, theo Skinner, Boxer, và Green dạng mô học của u tế bào thận không có ý nghĩa tiên lượng. Green (55 bệnh nhân): đa số (80%) ở dạng đặc, 7% là dạng nhú, 7% dạng ống, và 6% là dạng hỗn hợp và không có khác biệt về sống còn.