 |
(2). Thiếu sử dụng phương pháp siêu âm tim để phát hiện các mảng sùi trong buồng tim.
(3). Nhấn mạnh sự khẳng định về giải phẫu bệnh để cho ra chẩn đoán chắc chắn viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
(4). Lại có một tỉ lệ lớn đáng kể được xếp loại là có lẽ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn hoặc chối bỏ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
(5). Thiếu sự quan tâm đến các bệnh nhân nghiện thuốc chích đường tĩnh mạch như là một yếu tố thuận lợi cho bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
Với các điểm chưa hoàn thiện như trên,bảng tiêu chuẩn chẩn đoán này đã không được sử dụng rộng rãi.
Sơ đồ 1: Phương cách chẩn đoán viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn
D. Thập niên 1981 - 1990 là thập niên của sự phát triển về siêu âm tim. Trong giai đoạn này đã co ùnhiều công trình nghiên cứu về các mảng sùi của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trên siêu âm tim. Các công trình nghiên cứu ở các nước phương Tây đã nêu rõ độ nhạy cảm và sự chuyên biệt của sự tìm thấy sùi trong buồng tim ở những bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. Thế nhưng chưa có tác giả nào đề ra phương cách hay tiêu chuẩn chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn dựa trên sự tìm thấy sùi trên siêu âm tim. Tại Việt Nam, y văn đầu tiên công bố về việc tìm thấy sùi ở những bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn là công trình nghiên cứu của Phạm Gia Khải. Vào cuối thập niên 1980, qua công trình nghiên cứu 39 bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn tại bệnh viện Chợ Rẫy, các tác giả Trương Quang Bình, Lê thị Thanh Thái, Nguyễn thị Trúc(3) đã đưa ra đề nghị về phương cách chẩn đoán viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn được trình bày trong sơ đồ 1:
Phương thức chẩn đoán trên đã được áp dụng tại khoa Nội bệnh viện Chợ rẫy từ năm 1989 cho đến năm 1994. Phương thức này đã giúp cho các thầy thuốc tránh được khó khăn khi phải chẩn đoán cho các trường hợp nghi ngờ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn mà kết quả cấùy máu lại âm tính.
E. Trong những năm đầu của thập niên 1990, có nhiều công trình được công bố về vai trò của siêu âm trong chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. Ðáng chú ý nhất là bảng tiêu chuẩn chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn của Durak David T. và Lukes. Andrea S. Bảng tiêu chuẩn chẩn đoán này được trình bày như sau:
Vi trùng học: xác định bằng cấy hoặc trên mô học ổ sùi hoặïc ở sùi bị thuyên tắc hoặc ở các ổ áp xe trong tim.
Hoặc - Sang thương về giải phẩu bệnh: tìm thấy sùi hoặc áp xe trong tim, được khẳng định bằng mô học cho thấy tình trạng viêm nội tâm mạc tiến triển.
Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn được chẩn đoán xác định khi có:
Hai tiêu chuẩn chính.
Hoặc - Một tiêu chuẩn chính và 3 tiêu chuẩn phụ.
Hoặc - 5 tiêu chuẩn phụ.
(các tiêu chuẩn chính và tiêu chuẩn phụ sẽ được trình bày sau)
Các dấu hiệu tìm thấy phù hợp với viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn nhưng chưa đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán xác định chắc chắn và không loại trừ được chẩn đoán này.
Ðã tìm ra chẩn đoán xác định khác cho các biểu hiện của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
Hoặc - Các triệâu chứng của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn biến mất khi chỉ được điều trị kháng sinh ≤ 4 ngày.
Hoặc - Không tìm thấy bằng chứng về giải phẫu bệnh của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn lúc phẫu thuật hoặc lúc tử thiết sau khi điều trị kháng sinh ≤ 4 ngày.
Vấn đề quan tâm của các nhà lâm sàng là làm sao chẩn đoán được một trường hợp viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn và từ đó tiến hành điều trị cho bệnh nhân. Chính vì thế, phần tiêu chuẩn lâm sàng để chẩn đoán bệnh được trình bày rõ trong bảng tiêu chuẩn này.
Về các tiêu chuẩn chính:
* Cấùy máu:
Tìm thấy vi trùng điển hình của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn qua 2 lần cấy cách biệt nhau: Viridans Streptococci, Streptococcus bovis, nhóm các HACEK, hoặc Staphylococcus aureus mắc phải trong cộng đồng hoặc các Enterococci.
Hoặc + Tìm thấy vi trùng phù hợp với viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: - Từ những mẫu cấy được thực hiện cách nhau hơn 12 giờ.
Hoặc - Tất cả 3 lần cấy đều dương tính.
Hoặc - Từ đa số của 4 lần hoặc nhiều lần cấy, trong đó mẫu cấy đầu tiên và mẫu cấy cuối cùng cách nhau ít nhất 1 giờ.
* Bằng chứng về tổn thương nội tâm mạc.
Siêu âm tim tìm thấy:
- Sùi di động trong tim: trên van hoặc trên cấu trúc nâng đỡ của van hoặc trên đường đi của dòng phụt ngược do hở van hoặc do các thành phần được cấy vào tim.
Hoặc - Áp xe.
Hoặc - Van nhân tạo bị sút ra một phần.
Hoặc + Hở van mới xuất hiện.
Về các tiêu chuẩn phụ:
Yếu tố thuận lợi: tình trạng bệnh tim cơ bản thuận lợi cho viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn hoặc bệnh nhân dùng thuốc chích đường tĩnh mạch (xì ke).
Sốt ≥ 38o C.
Có hiện tượng về mạch máu: thuyên tắc động mạch lớn, nhồi máu phổi do thuyên tắc nhiễm trùng, phình mạch (mycotic aneurysm), xuất huyết nội sọ, xuất huyết kết mạc, sang thương Janeway.
Có hiện tượng về miễn dịch: viêm vi cầu thận, nốt Osler, điểm Roth, yếu tố thấp.
Bằng chứng về vi sinh học:cấy máu dương tính nhưng không đáp ứng đủ các điều kiện để trở thành các tiêu chuẩn chính như đã nêu ở trên hoặc có bằng chứng về huyết thanh cho thấy có tình trạng nhiễm các loại vi trùng phù hợp với viêm nội tâm mạc đang tiến triển.
Bằng chứng về siêu âm tim: phù hợp với viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn nhưng không đáp ứng điều kiện để trở thành tiêu chuẩn chính.
Kể từ khi được công bố, bảng tiêu chuẩn chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn của Durack và Lukes đã được sử dụng rộng rãi. Ðã có công trình nghiên cứu so sánh giá trị của bảng tiêu chuẩn chẩn đoán này và bảng tiêu chuẩn của Von Reyn. Qua nghiên cứu tiền cứu,Bayer. Arnold S(1) đã đi đến kết luận là bảng tiêu chuẩn chẩn đoán của Durack và Lukes tốt hơn bảng tiêu chuẩn chẩn đoán của Von Reyn trong chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trên lâm sàng, nổi bật nhất là việc dùng siêu âm 2 chiều để tìm sang thương của viêm nội tâm mạc trong qui trình chẩn đoán bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.Cũng có ý kiến cho rằng siêu âm tim tìm sùi để chẩn đoán VNTMNK chỉ nên được thực hiện cho những bệnh nhân có bệnh cảnh lâm sàng nghi ngờ bị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn,chứ không nên làm thường qui cho tất cả những bệnh nhân bị du khuẩn huyết hay nghi ngờ là bị du khuẩn huyết(1).
Tại Việt Nam,vào những năm gần đây, cũng đã áp dụng bảng tiêu chuẩn chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn của Durack và Lukes. Cuối năm 1997 đã có 2 báo cáo của Lê hoàng Quý(9) và Trương Quang Bình, Lê thị Thanh Thái(2) về chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, áp dụng bảng tiêu chuẩn chẩn đoán của Durack và Lukes.
Như vậy, việc chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, theo thời gian, đã được tiêu chuẩn hóa rõ ràng bằng những tiêu chuẩn cụ thể, chặt chẽ. Cấy máu vẫn là yếu tố quyết định chẩn đoán nhưng bên cạnh đó những dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng khác đã có giá trị cụ thể về số lượng trong chẩn đoán viêm nội tâm mạc. Ðặc biệt là siêu âm tim 2 chiều đã có vai trò tương đương với cấùy máu khi cùng là những tiêu chuẩn chính trong chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
Trong hoàn cảnh của Việt Nam, chúng tôi đề nghị phổ biến tiêu chuẩn chẩn đoán này, ứng dụng siêu âm hai chiều trong chẩn đoán VNTMNK và nhất là phải cải tiến kỷ thuật cấy máu để vừa giúp chẩn đoán xác định VNTMNK vừa định danh được vi khuẩn để việc điều trị bệnh này hiệu quả hơn.
1. BAYER.A.S, LAM K, GINZTON.L, et al.: Evaluation of new clinical criteria for diagnosis of infective endocarditis. Am J Med, 96; 1994: 211
2. TRƯƠNG QUANG BÌNH, LÊ THỊ THANH THÁI. Vai trò của siêu âm tim hai chiều trong chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn tại khoa nội tim mạch bệnh viện Chợ rẫy. Tài liệu toàn văn hội thảo chuyên đề bệnh lý tim mạch bệnh viện Chợ rẫy, TP. Hồ Chí Minh, 1997, trang 84-90.
3. TRƯƠNG QUANG BÌNH, LÊ THỊ THANH THÁI, NGUYỄN THỊ TRÚC: Ý nghiã siêu âm hai chiều trong chẩn đoán viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn ở người lớn. Toàn văn hội nghị khoa học lần I của chương trình tim mạch Việt Nam II. Tp. HCM. Bệnh viện Chợ Rẫy. 1990: 100-103.
4. FRIEDBERG KC.: Bacterial endocarditis. Diseases of the heart. Second edition. Friedberg (editor). WB Saunders company. Philadelphia and London,1956: 861-891.
5. GORDON AE: Classic teaching in clinical cardiology: Infective endocarditis. Cardiovascular reviews and reports. 1997; 18: 41-46.
6. HOOK E., LIBMAN E and col.: Infective endocarditis: comments on the etiology of subacute infective endocarditis Am J Med Sci, 1995, 309 : 71 - 7 3.
7. LIBMAN E. CELLER H. The Etiology of subacute infective endocarditis. Am J Med sci: 1910; 140: 516 - 526
8. LIBMANN. E. AND FRIEDBERG C.K. Subacute bacterial endocarditis. 2 nd ed. Newyork. Oxford University Press 1948.
9. LÊ HOÀNG QUÝ. Vài nhận xét về bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn ở bệnh viện Nhi đồng I (8/1996-7/1997). Tài liệu toàn văn hội thảo chuyên đề bệnh lý tim mạch bệnh viện Chợ rẫy, TP. Hồ Chí Minh, 1997, trang 91-94
10. VON REYN. CF. LEVY BS. ARBEIT.RD. FREIDLAND G. CRUMPACKER.CS. Infective endocarditis :an analysis based on strict case definitions. Ann intem Med 1981; 94: 505 - 518
