VIÊM HỌNG DO LIÊN CẦU KHUẨN NHÓM A
Hoàng
Trọng Kim *
TÓM TẮT :
Viêm họng do liên
cầu khuẩn nhóm A là một bệnh thường gặp ở trẻ em và có
hậu quả nghiêm trọng là thấp tim, có thể gây tử vong ngay
hoặc để lại di chứng ở van tim rất nặng. Về dịch tễ học,
bệnh nhiễm LCK nhóm A đã giảm nhiều sau Thế chiến thứ II, nhưng
lại bùng phát vào thập niên 80 do sự xuất hiện của các
chủng LCK mới có độc lực và khả năng gây bệnh cao. Chẩn
đoán viêm họng do LCK nhóm A được dựa trên lâm sàng, cấy
họng và test chẩn đoán nhanh LCK. Pénicilline là thuốc chọn lọc
để điều trị LCK nhóm A. Chỉ cần 1 liều Benzathine pénicilline
tiêm bắp thịt, hoặc uống 10 ngày Pénicilline V, hoặc
Erytromycine, hoặc Cephadroxyl ; hoặc 5 ngày Azithtromycine là đủ để
điều trị 1 đợt viêm họng do liên cầu. Ðể phòng ngừaviêm
họng tái phát chỉ cần Benzathine pénicilline tiêm thịt 3 tuần 1
lần, hoặc uống Sulfadiazine, hoặc Pénicilline V mỗi ngày.
Group A Streptococcal pharyngitis is a major illness suffered by
humans, especially chldren. It in a severe disease because of its serious
cardiovascular sequelae. By the 1970, the Streptococcal infections and rheumatic
fever were rarely seen, but they began to emerge in the 1980’s because of the
appearance lf certain serologic types of Group A Streptococci. The Diagnosis of
Streptococcai pharyngitis is based
on the clinical signs, the positive throat culture and the positive rapid Strep
test. Penicillins are the drugs of choice in the management of the Streptococcal
pharygitis. A single dose of Benzathine penicillin intramuscular, or oral Pénicilline
V are the standard for therapy of
Strep pharyngitis. Oral Erytromycin (10 days) Cephadroxyl (10 days), or
Azithtromycine (5 days) are also effective. The prevention regiments of choice
are Benzathine penicilline intramuscular administered every 3 weeks or oral
Penicillin V or oral Sulfadiazine administered daily for patients alergic to
Penicilline.
Viêm
họng là bệnh rất phổ biến, chiếm tỷ lệ hàng đầu trong số
lần khám tại các tuyến y tế, nhất là các phòng khám nhi
khoa 1,2,3,4,5,6. Về nguyên nhân, tuy chiếm đa số (75%) nhưng
viêm họng do Virus là một bệnh nhân rất lành tính ; chỉ có
viêm họng do liên cầu khuẩn nhóm A, tuy ít hơn (25%) nhưng rất
nguy hiểm, vì có thể đưa đến viêm cầu thận cấp, đặc biệt
là thấp tim có thể gây tử vong ngay, hoặc để lại di chứng
ở van tim rất năng, biến trẻ thành người tàn tật suốt
đời 2,3,4,5,8,9,15,16.
Ðây
là một bệnh đã gây nhiều bàn cãi trong suốt mấy thập niên
vừa qua về tất cả các mặt dịch tễ học, chẩn đoán, điều
trị và chiến lược phòng ngừa 1,2,4,8,9,14,15,16.
Không
như những bệnh khác, bệnh nhiễm liên cầu nhóm A có nhiều
thay đổi trong hơn 30 năm qua. Trước khi kháng sinh ra đời, nhiễm
liên cầu khuẩn là một tai họa của loài người, với nhiều
bệnh rất nặng có tử vong cao. Sau Thế chiến thứ II, sự xuất
hiện của kháng sinh, kinh tế phát triển, mức sống được nâng
cao, môi trường sống được cải thiện, chăm sóc y tế tốt
hơn đã làm giảm đáng kể tần suất các bệnh do liên cầu
khuẩn gây ra như nhiễm trùng huyết, tinh hồng nhiệt, nhiễm trùng
hậu sản, hội chứng sốc nhiễm độc nhiễm trùng, viêm cầu
thận cấp, thấp tim,. Nhưng đến năm 1987, bệnh nhiễm liên cầu
tan huyết b
nhóm A và hậu quả của nó là thấp tim lại bùng phát ở Mỹ
và một số nước khác 1,2,4,6,8. Ngaysau đó, nhiều công
trình nghiên cứu được thực hiện, đã tìm ra nguyên nhân
của sự bùng phát này là do lơi lỏng trong các biện pháp
phòng ngừa và sự xuất hiện của nhiều chủng mới liên cầu
tan huyết b
nhóm A có độc lực mạnh hơn. Trong thập niên 70, các liên cầu
tan huyết b
nhóm A gây bệnh thuộc nhóm huyết thanh M4, 12 nhưngđến thập
niên 80, các nhóm liên cầu khuẩn M 1,3,5,18
có độc lực nhiều, có khả năng gây bệnh cao là
thủ phạm chính đã gây ra sự bùng phát của viêm họng và
thấp khớp, thấp tim,.
Trong
công tác hàng ngày, các bác sĩ nhi khoa phải kết hợp nhiều
yếu tố dịch tể, lâm sàng, cận lâm sàng để chẩn đoán phân
biệt giữa viêm họng do liên cầu khuẩn và viêm họng do các
nguyên nhân khác mà đặc biệt là do Virus. Nhờ các triệu chứng
lâm sàng kinh điểm, một bác sĩ nhiều kinh nghiệm có thể chẩn
đoán được viêm họng do liên cầu khuẩn, nhưng muốn xác
định chắc chắn thì phải cấy họng hoặc dùng test chẩn đoán
nhanh nhiễm liên cầu.
Có
thể nghĩ đến viêm họng do liên cầu khuẩn khi thấy một trẻ
tuổi từ 5 đến 15, vào lúc tiết trời mưa lạnh hoặc ở mùa
xuân, mùa đông, đến khám bệnh vì sốt cao đột ngột, đau họng,
nhức đầu, đau bụng, khi khám thấy họng đỏ, hai hạch nhân
to, sần sùi, tiết dịch, hạch ở cổ và dưới hàm sưng to và
đau. Tuy nhiên, các dấu hiệu lâm sàng điển hình này không
phải lúc nào cũng có, mà đa số viêm họng do liên cầu thường
không có hoặc có rất ít triệu chứng lâm sàng, nên thường
bị bỏ sót, hoặc chẩn đoán nhầm với nguyên nhân khác. Viêm
họng do Virus điển hình thường có sốt cao kèm theo ho, chảy nước
mắt, nước mũi, tiêu chảy và có yếu tố dịch tể kèm theo
như đang mùa cảm cúm,.. (xem bảng 1).
Dùng
que bông phết họng, lấy chất dịch ở vùng nách sau của họng
và xung quanh 2 hạch hạnh nhân, đem cấy trong dĩa thạch pha huyết
bò. Nếu làm đúng kỹ thuật, tỷ lệ dương tính lên đến 90
- 97%. Phương pháp nuôi cấy vi trùng cho phép chẩn đoán chắc
chắn là viêm họng do liên cầu tan huyết b
nhóm A 2,3,4,8,9
|
Triệu
chứng |
VH
do liên cầu |
VH
do Virus |
Mùa |
Ðông,
xuân, mưa lạnh |
Thay
đổi |
|
Tuổi |
3
- 20 tuổi |
Bất
kỳ |
|
Khởi
phát |
Ðột
ngột |
Từ
từ |
|
Dấu
hiệu ban đầu |
Ðau
họng khi nuốt |
Ngứa
họng hơn là đau |
|
Khám
họng |
Ðỏ,
phù, tiết, dịch vàng |
Ðỏ,
loét, tiết dịch trong |
|
Hạch
cổ dưới hàm |
Sưng
to và đau |
To
hoặc không |
|
Dấu
hiệu ở da |
Nổi
hồng ban |
Nổi
mẩn, bóng nước |
|
Triệu
chứng khác |
Nhức
đầu, đau bụng |
Ho,
chảy nước mắt, nước mũi, tiêu chảy |
Bảng 1 : Tóm tắt chẩn đoán phân biệt viêm họng do liên cầu và viêm họng do virut
Test
chẩn đoán nhanh liên cầu khuẩn nhóm A :
Trên
thị trường hiện nay, có khoảng 30 viện bào chế đã sản xuất
các bộ test khác nhau, nhưng tất cả đều dựa trên nguyên tắc
chung là dùng phản ứng miễn dịch để phát hiện các kháng
nguyên chứa trong vỏ bọc của liên cầu khuẩn tan huyết b
nhóm A2,8,9,14 . Ưu điểm của các test chẩn đoán nhanh
này là có tính chuyên biệt rấtcao 98,1%. Khi test dương tính chẩn
đoán chắc chắn là nhiễm liên cầu khuẩn tan huyết b
nhóm A 2,9,14. Lợi điểm củatest này là tiết kiệm
được rất nhiều thời gian, trong khi phải chờ từ 24 đến 48
giờ mới có kết quả nuôi cấy, thì chỉ cần khoảng 10 phút,
nếu test dương tính thì chẩn đoán đã xác định và bắt đầu
điều trị ngay 4,5,8,12,14,16 làm cho chẩn đoán bị bỏ sót.Tuy
nhiên test này cũng có điều bất lợi là tính nhạy cảm hơi
thấp, 90 - 92%. Với 8 - 10% âm tính, trong đó có thể có những
trường hợp âm tính giả 2,49,14,16 làm
cho chẩn đoán bị bỏ sót. Vì thế khi test âm tính nên xác
định chẩn đoán thêm bằng nuôi cấy vi trùng 2,4,5,9,13.
VỀ
ÐIỀU TRỊ :
Trước
khi có kháng sinh, liên cầu khuẩn là một tai họa lớn, gây
nhiều tử vong trong các thể bệnh nặng cấp tính như nhiễm trùng
huyết, tinh hồng nhiệt,áp xe phổi, áp xe sau thành họng, hội
chứng nhiễm độ nhiễm trùng,.. Và để lại nhiều di chứng
rất nặng sau viêm họng như thấp tim, viêm cầu thận cấp,.
Hiện
nay, việc sử dụng kháng sinh rộng rãi đã làm giảm tần suất
và tử vọng của các thể cấp tính, nhưng nguy hiểm của bệnh
nhiễm liên cầu khuẩn tan huyết b
nhóm A vẫn còn, với rất nhiều trẻ bị viêm họng rồi có
thể bị bệnh van tim hậu thấp rất nặng hoặc tử vong hoặc trở
thành tàn tật, mà việc điều trị còn rất tản mạn. Nhiều
người còn dùng kháng sinh chưa đúng loại, chưa đủ liều, chưa
đủ thời gian làm cho điều trị thất bại và lãng phí.
Ðối
với liên cầu khuẩn tan huyết b
nhóm A, chỉ cần một số ít kháng sinh thuộc nhóm Penicilline,
Cephalosporine, hoặc Macrolide là đủ.
-
Penicilline là thuốc chọn lọc đầu tiên, rất hữu
hiệu, rẻ tiền, cách dùng đơn giản. Cho tới nay, chưa có một
tài liệu nào nói đến việc kháng thuốc của liên cầu khuẩn
tan huyết b
nhóm A đối với Penicilline 4,5,9,10,12,16. Chỉ cần 1 liều
duy nhất Benzathine penicilline
tiêm bắp thịt, 600.000 đơn vị cho trẻ dưới 30 kg, hoặc 1.200.000
đơn vị, cho trẻ trên 30 kg là đủ để điều trị 1 đợt viêm
họng do liên cầu 3,4,5,8,9,12,13,16.
Nếu
vì 1 lý do nào đó mà không chích được, thì cho uống
penicilline V liên tục trong 10 ngày, 200.000 đơn vị x 2 / ngày cho
trẻ dưới 30 kg hoặc 400.000 đơn vịx 2 / ngày cho trẻ trên 30
kg. Ðiều quan trọng là phải uống đủ ngày 2,3,4,8,9,12,16,
nhưng trên thực tế ít khi bệnh nhân uống đủ 10 ngày, vì chỉ
sau 2, 3 ngày là các triệu chứng lâmsàng đã bớt, bệnh nhân
tưởng bệnh đã lành, nên ngưng thuốc. Ngoài ra, nhiều công
trình đã chứng minh chích Benzathine pencilline có kết quả cao hơn
uống penicilline V2,8,9,13,16. Do đó, chúng ta nên động
viên cán bộ y tế và giải thích cho nhân dân mạnh dạn chích
Benzathine pencilline, vì khi chích, thỉnh thoảng cũng bị sốc phản
vệ có thể tử vong, nhưng với tỷ lệ rất thấp, 0,03%2,8,9,16
thì rất không đáng kể sovới tác hại quá lớn do thấp tim
gây ra.
-
Một số thuốc trong nhóm Céphalosporine như
cefadroxil, cefuroxime, cefexime,cesprozil, cepodoxime cũng có tác
dụng khá hơn penicilline một chút, nhưng giá đắt hơn rất nhiều,
nên không được sử dụng rộng rãi 5,6,9.
-
Macrolide được dùng khi bệnh nhân bị dị ứng với
penicilline :
+
Erythromycine 30 mg/kg/ngày uống trong 10 ngày, cho kết quả không bằng
penicilline, vì có tài liệu cho rằng erythromycine đã bị kháng
thuốc từ 20 - 40%2,4,5,6,7,18.
+
Azithromycine là kháng sinh duy nhất được tổ chức kiểm soát
thuốc và thực phẩm Hoa kỳ (FDA) công nhận có hiệu quả trong
điều trị viêm họng do liên cầu khuẩn chỉ trong 5 ngày 5,8,9 với
liều duy nhất cho người lớn là 500mg trong ngày đầu và
250mg/ngày trong 4 ngày kế tiếp.
Tóm
lại, Hội nhi khoa và hội tim mạch Hoa kỳ đề nghị phác đồ điều
trị viêm họng do liên cầu khuẩn tan huyết b
nhóm A5,8,9 như sau :
+ Benzathine penicilline liều duy nhất, tiêm bắp thịt :
. 600.000 đơn vị cho trẻ dưới 30 kg.
. 1.200.000 đơn vị cho trẻ > 30kg.
+
Hoặc Pencilline V uống liên tục trong 10 ngày :
. 200.000 đơn vị x 2 / ngày cho trẻ dưới 30 kg.
. 400.000 đơn vị x 2 / ngày cho trẻ trên 30 kg.
+
Nếu dị ứng với Penicilline, cho Erythromycine 30mg/kg/ ngày uống
liên tục trong 10 ngày, nếu Erythromycine bị kháng, cho Azithromycine
500mg/kg/ngày đầu và 250mg/kg/ngày trong 4 ngày nữa.
+
Hoặc Cephadroxil 30mg/kg liều duy nhất/ngày x 10 ngày.
VỀ
PHÒNG NGỪA :
Ðối
với trẻ bị viêm họng tái phát nhiều lần, nên phòng ngừa
bằng 5,9,13,15 :
+
Benzathine Penicilline tiêm bắp thịt, 3 tuần 1 lần : 600.000 đơn vị
cho trẻ dưới 30 kg 1.200.000 đơn vị, cho trẻ trên 30kg.
+
Hoặc như Sulfadiazine uống liên tục, mỗi ngày 1 lần : 0,5g cho
trẻ dưới 30kg ; 1g cho trẻ trên 30kg.
+
Hoặc Penicilline V uống mỗi ngày : 200.000 đơn vị x 2 cho trẻ dưới
30 kg, 400.000 đơn vị x 2 cho trẻ trên trên 30 kg.
Hiện
nay văcxin chủng ngừa liên cầu khuẩn ta huyết b
nhóm A đã thực hiện thành công, nhưng giá rất cao và phải
có nhiều loại vắcxin khác nhau cho các loại liên cầu có típ
huyết thanh M khác nhau, nên chưa chủng ngừa được bệnh nhiễm
liên cầu. Vì thế, chúng ta phải tăng cường công tác giáo
dục y tế cho nhân dân để họ hiểu
rõ tác hại lớn của thấp tim và bệnh van tim hậu thấp, chính
là hậu quả của viêm họng do liên cầu khuẩn tan huyết b
nhóm A, để mọi người tích cực đề phòng và điều trị
triệt để căn bệnh tuy nhẹ ở họng, mà để lại di chứng
rất nặng ở tim này.
TÀI
LIỆU THAM KHẢO :
1.
EDWARD L. KAPLAN, 1994, Understanding group A steptococcal
infections in the 1990’s : proceedings of asymposium. Pediatr Infect Dia J. 13
: 556 - 557.
2.
STANFORD SHUMLMAN, 1994, Streptococcal pharyngitis : diagnostic
considerations Pediatr Infect Dia J. 13 : 567 - 571.
3.
MILTON MARKOWITS, 1994, Changing epidemiology of group A
streptococcalInfections, Pediatr Infect Dia J. 13 : 557 - 560.
4.
DENNIS L. STEVENS, 1994, Invasive groupA streptococcal Infections
: the past, present and future, Pediatrr Infect Dia J. 13 : 561 - 566.
5.
JEROME O. KLEIN, 1994, Management of Streptococcal pharyngitis,
Pediatr Infect Dia J. 13 : 572 - 575.
6.
STODDARD JEFFREY, ST. PETER, ROBERT F., 1994, Health insurance
statusand ambulatorycare for chldren, The new England journal of Medicine, 330 :
1421- 1425.
7.
WALDO E. NELSON, 1996, infections of the upper respiratory tract,
in : Nelson’s textbook of pediatrics, 15 th Edition, pp 1187 - 1192, W.B.
Saunders company, Philadelphia.
8.
FLOYD W. DENNY, 1993, Group A streptococcal Infections, Currunt
Problems in Pediatrics, May - june 1993 : 179 - 184.
9.
ANGELO TARANTA, MILTON MARKOWITZ, 1989, Rheumatic fever, second
edition, pp 5 - 82, Kluwer academic publishers, Boston.
10.
FRANK A. DISNEY, HUGH DILLON, JEFFREYL. BLUMER, 1993, Cephalexin
and penicilline in the treatment of group A streptococcal throat infections,
jama sea ferruary 1993 : 31 - 35.
11.
O’BRIEN THOMAS, 1992, Global suveillance of antibiotic
resistance, The new England journal of medicine, volume 326: 339 - 341.
12.
MACHAEL A. GERBER, 1984, Treatment faillures and carriers :
perception or problem ? Pediatr Infect Dia J. 13 : 576 - 579.
13.
APPLIED BIOTECH INC, 1994, Surestep strep A TEST, San Diego,
California.
14.
HOANG TRONG KIM, 1995, Nghiên cứu bệnh thấp tim trẻ em
và sách lược phòng chống, Luận án phó tiến sĩ khoa học y
dược, Trường ÐHYD TPHCM.
15.
EDWARD L. KAPLAN, 1994, Public health implications of group a
streptococcal infections in the 1990’s, Pediatr Infect Dia j. 13 : 580 -
583.
16.
DAVID W. TEELE, 1994, Streptococcal pharyngitis : perplexity and
precision in diagnosis, Medical progress November1994 : 15 - 19