Khi
vận động sinh đẻ kế hoạch, người ta thường nghĩ đến khía
cạnh xã hội của vấn đề sinh đẻ kế hoạch như để phát
triển kinh tế của quốc gia, khả năng gia đình chỉ có thể nuôi
dạy tốt nếu có ít con, tuy nhiên vấn đề quan trọng hơn nữa
là để bảo đảm sức khỏe và tính mạng bà mẹ đôi khi ít
được nhắc đến. Thật vậy tỷ lệ tử vong mẹ liên quan đến
thai nghén và sinh nở ở các nước đang phát triển cao gấn
hàng chục lần ở các nước phát triển. Tuy vậy ngay ở những
nước phát triển cũng có những trường hợp đột tử
trong chuyển dạ mà ngay cả nền y học tiên tiến cũng đành bó
tay và biện pháp dự phòng duy nhất là tránh sinh đẻ. Ðó
là trường hợp của thuyên tắc ối. Tần suất rất thấp, nhưng
tỷ lệ tử vong rất cao, thường trên 90%. Biến cố xảy ra thường
trong giai đoạn cuối của chuyển dạ, với cơn co tử cung mạnh
và ố vỡ, trên một sản phụ hoàn toàn khỏe mạnh và chuyển
dạ bình thường. Nước ối với các thành phần của nó như
phâ su, lông tóc, các chất gây và tế bào được bơm
vào tuần hoàn của mẹ do cơn co tử cung dễ dàng gây thuyên
tắc mạch phổi. Bệnh nhân đột ngột tím tái, truỵ tim mạch và
tử vong nhanh chóng. Nhẹ hơn, sẽ có hiện tượng rối loạn đông
máu và tử vong trong vài giờ.
Chẩn đoán xác định nhờ vào quan sát vi thể giải phẫu bệnh
tìm thấy các thành phần của nước ối trong mạch máu phổi
của và mẹ.
AMNIOTIC
FLUID EMBOLISM
Nguyễn
Duy Tài* Y học TP. Ho Chi Minh* N01- Series 1 - 1997 : 21-25.
In the movement of the mamily planning people often focus on social aspects such as the economic development of the country the ability to bring up the chldren well when each family has no more than two children ; howeever, the more important aspect hardly considered is that the protection for the expectant mother’s health and life. Indec, the maternal mortality involved in pregnancy and delivery in developing countries is tens-foldshigher in comparion to that one in devoped countries but suden deaths that the modern medicine can not prevent have occurred even in the developed countries, and the only prevention is avoidance of conception. These sudden deaths are caused by amniotic fluid embolism, whose mortality is too high, over 90% despite its very low frequency. This event (amniotic fluid embolism) marked by violent uterine contractions and amniotic rupture usually happens in the last stage of delivery in a well-health parturient with normal labor. The amniotic fluid with its contents such as the meconium, hairs, wastes and cells pumped by the uterine contractions into the mother’s system by the uterine contractions easily results in pulmonary embolism. The patient suddenly turns cyanotic, cardiovascularly collpsed and dies quickly. In midler caes there is coagulant disturbance and death occurs a few hours later. Definitive diagnosis is based on microscopic examinations of biopsies which reveal the contents of the amniotic fluid in the mother’s pulmonary arteries.
Thuyên
tắt ối là một nguyên nhân gây đột tử cho sản phụ
trong chuyển dạ, là nỗi kinh hoàng cho nhà làm công tắc sản
khoa mà hầu như phương pháp dự phòng duy nhứt là tránh sanh
đẻ . Theo nhiều tác giả , tần suất thuyên tắt ối rất hiếm,
tuy nhiên với số lượng sanh hằng năm từ 10.000-30.000 ca tại
các bệnh viện lớn như Từ Dũ và Hùng Vương , thì khó mà
tránh được những trường hợp tử vong gây đau đớn cho
mọi người và đôi khi là cả một hàm oan cho nhà sản khoa,
vì độ nữa giỡ trườc khi sảy ra biến cố sản phụ là một
gười khoẻ mạnh . Hơn nữa, tử vong trong sản khoa khó chấp
nhận được vì nạn nhân thường là những phụ nữ trẻ và
là linh hồn của gia đình.
Thuyên tắc ối là bệnh lý nước ối đi vào tuần hoàn của mẹ .Thuyên tắc ối phát triển trên nền tảng (1) có lổ rách màng ối và màng đệm (2) các tĩnh mạch tử cung hay cổ tử cung hở ra (3) áp lực buồng tử cung đủ mạnh để đẩy nước ối vào tĩnh mạch . Nhau bong ở bờ , tổn thương tử cung hy cổ tử cung tạo nên ngỏvào tuần hoàn của mẹ . Thường gặp trong các trường hợp chuyển dạ nhanh . Cơn gò tử cung nhiều cũng có thể suy thai dẩn đến thoát phân su vào nước ối hơn khi đi vào tuần hoàn của mẹ.
Trong
trường hợp điền hình , sản phụ đang chuyển dạ khi xuất hiện
các triệu chứng suy hô hấp và truỵ tuần hoàn. Nếu bà ta
không chết ngay , sự chảy máu trầm trọng kèm theo rối loạn
đông máu nặng sẽ xuất hiện sớm sau đó , máu chảy từ
đường sinh dục và các vị trí chấn thương khác. Trong một số
trường hợp , truỵ tuần hoàn và những dấu hiệu khác của
thuyên tắc ối có thề xuất hiện sau 48 giờ sau sanh .
Khả
năng gây tử vong của việc truyền nước ối vào tĩnh mạch
thay đổi rất đáng kể , phụ thuộc vào các thành phần chứa
trong nước ối . Khả năng gây tử vong cao nhứt khi trong nước
ối có nhiều bả thai và nhứt là phân su sệt. Biến chứng
hô hấp tuần hoàn nặng nề và đột ngột kèm với hình ảnhvi
thể các mạch máu phổi lúc tử thiết là biểu hiện thuyên
tắc ối.
Schneider
(1955) chứng minh khả năng gây tử vong cao khi truyền nươcù ối
vào tĩnh mạch chó nhất là nước ối có phân su . người ta
hình dung những thành phần của nước ối bao gồm tế bào da
thai nhi bị bong ra, lông, óc, chất gây, và chất nhầy được
các cơn co tử cung mạch bơm tứ túi ối bị vỡ vào tĩnh mạch
tử cung . sự tắc nghẻn trầm trọngmạch máu phổi do các thành
phần trên hoặc từ fibrin được thành lập trong mạch máu sẽ
dẫn đến suy tim cấp do tắc nghẽn phỗi . Bị thiếu oxy và cung lượng
tim giảm đột ngột , nếu không tử vong ngay , thì chẳng bao lâu
sau sẽ thấy chảy máu từ các mạch máu bị vỡ do rối lọan
đông máu. Tiểu cầu giảm nặng , máu đông kém, các cục máu
đông nhỏ, mềm và dể tan. Nếu trộn huyết tương với
thrombine để hình thành cục máu đông sẽ thấy cục máu tan
nhanh chóng. Hơn nữa khitiêm fibrinogen vào hệ tuần hoàn , ta
thấy protein có thể làm đông thrombin ( thrombin- clottable protein )
cũng biến mất ngay . Nhũng hiện tượng này thể hiện hiện tượng
tiêu sợi huyết dữ dội , ngay cả tiêu fibrinogen .
ÐÔNG
MÁÚÐƯỢC KHỞI PHÁT TỪ NƯỚC ỐI
Khả
năng làm tăng hoạt động đông máu của nước ối cao nhứt
khi thai nhi đủ tháng. Tuy nhiên ngay cả vào lúc này , bình thường
hoạt động đông máu cũng không lớn lắm . Nguyên tắc làm
đông máu hoạt động giống nộc rắn hơn là thromboplastine của
mô . Nước ối đôi khi chứa rất nhiều chất nhày trong trượng
hợp thuyên tắc ối có thể kích thích hay gia tăng đông máu
nội mạc rải rác , bằng cách hoạt hoá yếu tố X. lockwoodvà
cộng sự (1991 ) đã tìm được các yếu tố mô (tissue factor)
hoạt động giúp tăng đông máu trong nước ối.
Nước
ối khi nhiễm trùng nhất là nội độc tố chắc chắn là độc
khi đi vào tuần hoàn của mẹ . Nước ối cũng độc khi có những
chất gây tiêu tế bào (cytolytic products) từ một thai chết.
Trong
những nghiên cứu được thực hiện cẩn thận , Hankins và cộng
sự đã đo được dòng chảy trung âm trong những con dê
được truyền nhiều loại dịch ối của bản thân nó . Có những
đáp ứng áp lực đối với loại nước ối nguyên trạng ,
hay đã được lọc hay đun sôi , những thay đổi lớn nhứt
được ghi nhận ở những động vật được truyền nước ối
có phân su đặc . Nước ối có phân su sệt làm tăng cấp tính
nhưng thoáng qua kháng lực mạch máu phổi và toàn thân đi kèm
với cao huyết áp , giảm cung lượng tim , tăng áp lực mao quảnphổi
cũng như thiếu oxy , mất bảo hoà oxy động mạch và rối loạn
oxy
Thuyên tắc ối gây tử vong được xác định bởi sự hiện diệ của những thành phần ối như tế bào da bong ra , chất gây , dịch nhầy, lông trong các mạch máu nhỏ cùa phổi. Thuyên tắc ốirất hiếm gặp. Mốt trường hợp thuyên tắc ối khá điền hình như sau:
Một
sản phụ con so , trẻ , thai đủ tháng không thấy thai máy 12 giở
trước khi chuyển dạ . Hai giờ sau sản phụ được khám lần
đầu tiên , không nghe tim thai , cơn co tử cung đều,không bị co
cứng hay ấn đau . Cổ tử cung mở 2 cm và xoá 90%. Cho đến
khi bấm ối không thấy máu hay nước ối chảy ra từ cổ tử
cung . Khi bấm ối , nước ối có phân su sệt màu nâu chảy
ra. Sản phụ có trị số huyết áp cao vừa phải và được điều
trị dự phòng với sulfate magnesium. Hematocrite là 34% và có cục
máu động lớn được thành lập trong ống thrombin. Tiểu cầu,
thời gian prothrombin và thời
thromboplastine bình thường. Hai giờ sau khi nhập viện, huyết áp
bắt đầu dao động giữa 135/105 và 90/60mmHg. Hematocrite lúc đó
là 29%. Sản phụ được truyền 2 đơn vị máu toàn phần vì
nghi ngờ nhau bong non mặc dầu không có triệu chứng tử cung
co cứng, không có xuất huyết âm đạo và nước tiểu giờ
trước là 60ml. Sản phụ đột
nhiên rất yên lặng và sau đó không đáp ứng ; huyết áp
không đo được và mạch giảm còn 60 và sau đó bằng 0. Ðặt
nội khí quản và hồi sức tim phổi được bắt đầu khi một
đứa trẻ chết dầm có nhuộm phân su được sanh ra. Nhau phẳng,
trên bề mặt nhau về phía mẹ có cục máu. Nhau bong ngay sau đó.
Tử cung gò kém và những cố gắng thông khí bị cản trở do
thiếu dung lượng phổi. Xoa bóp tim ngoài lồng ngực để duy trì
chức năng tim và xuất huyết từ tử cung mềm nhão được
chống đỡ bằng cách truyền máu. Tuy nhiên trao đổi oxy vẫn
không đủ mặc dù có trợ giúp hô hấp và sản phụ tử
vong. Về vi thể, những mách máu nhỏ trong phổi
bị tắc bởi những mãnh vụn bao gồm các vẩy,
chất nhày, chất gây làm cho mất khả năng thông khí cho
bệnh nhân. Tiểu cầu, fibrinogen và hematocrit máu giảm trong khi
các sản phẩm chuyển hóa của fibin và fibrinogen tăng. Khi nhập
viện có thể thấy rối loạn đông máu nhẹ. Những biến đổi
này sẽ trở nên trầm trọng khi bệnh nhân mấy ý thức, hạ
huyết áp, tim chậm kéo dài đến khi tử vong.
Chắc
chắn có những bệnh nhân sống sót sau thuyên tắc ối mặc dầu
chẩn đoán chỉ là nghi vấn vì không thể xác định thành phần
nước ối trong mạch máu phổi quan
sát vi thể phổi. Tuy nhiên người ta cũng có thể thấy
được những tế bào da của thai nhi trong máu mẹ lấy được
qua một catheter động mạch phổi được đặt vì những biến chứng
nội khoa khác không liên hệ.
Sự thành
công trong điều trị thuyên tắc ối phụ thuộc vào mức độ
trầm trọng của bệnh. Biểu hiện lâm sàng của thuyên tắc
ối thay đổi và tần suất có lẽ là được đánh giá thấp
hơn thực tế. Nếu có phân su sệt, thuyên tắc ối gây thiếu
oxy cấp, dung lượng phổi giảm và tử vong nhanh chóng. Bắc buộc
điều trị tích cực và nhanh chóng bằng cách trợ giúp hô hấp
và truyền máu (theo Claek 1990, Dashow và cộng sự 1989, Price và
cộng sự 1985). Tuy nhiên bệnh nhân chịu đựng kém với bất
kỳ tình trạng thiếu hay quá tải tuần hoàn. Trong một trường
hợp ngoại lệ, Esposito và các cộng sự (1990) đã mô tả điều
trị thành công một bệnh nhân được điều trị bằng thông
tim phổi và mở động mạch phổi để lấy cục máu có chứa
nhiều tế bào vẩy thai nhi.
Khi
nước ối có ít hay không có phân su, nước ối có một lượng
lớn chất nhày nhưng nước ối vẫn trong, tổn thương phổi có
thể ít trầm trọng, sự mất bảo hòa oxy có thể điều trị
được. Ðồng thời, xuất hiện đông máu nội mạc và có
thể tử vong do xuất huyết, nhưng cũng có thể sống sót nếu
cầm máu được. Quance (1988) đã mô tả một trường hợp tử
vong ở một sản phụ có triệu chứng đầu tiên là mất bảo
hòa oxy trong lúc phẫu thuật được phát hiện bởi hệ thống
đo oxy tự động. Phù phổi
âm thầm sau đó và tử
vong 3 giờ sau sanh. Theo Clark (1990) xuất
huyết đơn độc là biểu hiện của thuyên tắc ối trong 10 đến
15% các trường hợp.
Ðiều
trị nhằm 3 mục tiêu : cung cấp oxy, duy trì cung lương tim và huyết
áp và điều trị rối loạn đông máu. Khi rất nghi ngờ thuyên
tắc ối, dùng catheter động mạch phổi, một đường động mạch
để dễ dàng đo huyết áp và lấy máu, hệ thống ghi huyết áp
động mạch phổi, toàn thân, cung lượng tim và nồng độ oxy
máu đem lại nhiều lợi ích.
Máu
toàn phần hay hồng cầu đậm đặc và huyết tương đông
được dùng. Thường chảy máu rất dữ dội do đờ tử cung
chảy máu vị trí phẫu thuật do máu không đông. Dùng fibrinogen
hay cryoprecipitate, các thành phần khác của máu, heparin, chất
tiêu sợi huyết và các chất chống tiêu sợi huyết được
mô tả tuỳ trường hợp nhưng hiệu quả của nó khó đánh
giá.
Kết
thúc bài này, ngoài một số thông tin về căn bệnh hiểm nghèo
này, xin chúng ta hãy cùng nghiền ngẫm câu ca dao xưa :
"Ðàn
ông đi biển có đôi
Ðàn bà đi biển mồ côi một mình "
HAI TRƯỜNG HỢP TỬ VONG ÐƯỢC CHẨN ÐOÁN DO THUYÊN TẮC ỐI TẠI BV. HÙNG VƯƠNG NĂM 1994 - 1995
1.
Lê
Thị H S. , 38
tuổi, para 2012
Nhập
viên vì
thai gần ngày sanh + ra nước âm đạo, lúc 18 giờ 30 ngày
Tiền
căn :
·
Mổ
sanh năm 1988 vì nhiễm trùng ối, con nặng 3800g.
·
Lần
2, sanh ngả âm đạo, năm 1990, con nặng 3800g.
·
Ngừa
thai bằng DCTC, sau đó tháo DCTC vì rong huyết.
Bệnh
sử :
KC 15/7/94, khám thai 3 lần trong thai kỳ, diễn tiến thai kỳ bình
thường, siêu âm một lần lúc thai 38 tuần, chẩn đoán nhau bám
mặt trước, type I, trưởng thành. Lúc 17 giờ, nhập viện vì
ra nước âm đạo.
Tình
trạng lúc vào
:
·
M : 92
l/p ; HA 12/8,5cmHg ; NÐ : 370C ; Phù (-).
·
Tim
không phát hiện bệnh lý.
·
BCTC :
34cm, TT : 140 l/p, cơn gò thưa.
·
CTC mở
một ngón tay rộng, xóa 30%, đầu cao, ối rỉ còn màng, nước
ối trắng đục, khung chậu bình thường, thai ước lượng
3400g.
Lúc
20 giờ 50 :
cơn gò 50" nghĩ 1’ 15" ; 55" nghĩ 2’15" ; 50" gnhĩ 1’30"
cường độ mạnh.
Lúc
1 giờ ngày 15/4/1994 : Cơn
gò 35" nghĩ 2’45" ; 30 nghĩ 2’30".
Lúc
1 giờ 45 :
đột ngột vả mồ hôi, thở co kéo, tim tái, tim không nghe
được, không đo được huyết áp, CTC mở 8cm.
Xử
trí đặt
nội khí quản, xoa bóp tim ngoài lồng ngực không hiệu quả sau
20 phút.
CTC
mở trọn, ối vỡ hoàn toàn, đầu vị trí 0 chẩm vệ.
Chẩn
đoán :
nghi thuyên tắc ối, chưa loại trừ nhau bong non.
Xử
trí : Gíup
thở, gắn monitor theo dõi.
Ðộ
bảo hòa oxy đạt 80%, HA có lúc tăng nhẹ.
Gíup
sanh bằng giác hút trong 20 phút ra một bé gái nặng 2500g, apgar
0-1, nhau bong tự nhiên, không có máu tụ sau nhau, tử cung nguyên
vẹn, tuy nhiên máu chảy rỉ rả, không đông, có hiện tượng
rối loạn đông máu trên lâm sàng và cận lậm sàng, nước
tiểu không có.
-
Từ 13 giờ 30 : vẫn
giúp thở bằng máy, tình huống tạm ổn định với M:100l/p, HA
: 12/7mmHg ; nhịp thở 26 l/p ; độ bảo hòa oxy hơn 90%, CVP từ
12-17cm nước. TC gò, máu vẫn tiếp tục chảy không đông,
truyền máu.
-
14 giờ 12 phút : M : 109 l/p ; HA không đo được, XT
dopamine.
-
15 giờ 16 : HA không đo
được, M : 157 l/p, đặt nội khí quản.
-
15
giờ 30
: tim chậm, HA không đo được, đồng tử giản, xoabóp tim ngoài
lồng ngực.
-
15
giờ 40
: bệnh nhân ngưng tim (3 giờ sau tai biến).
1. Amniotic fluid embolism, trang 843-845, Williams Obstetries, 1993.
<< Ðầu trang