Food-associated gatro-intestinal infections are very common problems in current practice. The etiological diagnosis, which involves many different infections agents, are usually based upon the clinical features and food characteristics. This way of approach is not reliable, and the other ones, such as epidemiological and microbiological study, are needed. Treatment of food-associated gastro-intestinal infections includes symptomatic therapy, rehydration, and antibiotherapy, when necessary. Preventive measures should be directed toward the preparation, conversation and utilization steps of foods, as well as the care of Cook’s health. Vaccines are helpful in the prevention of only some types of infection.

Các hội chứng lâm sàng do thức ăn (food - borne syndromes) xảy ra khi chúng ta nuốt phải một số thức ăn có chứa vi sinh vật gây bệnh và/hoặc là độc tố của chúng, hoặc có thể do thức ăn có chứa một số hoá chất gây độc^(1,4).

Các hội chứng lâm sàng do thức ăn có thể do nhiều loại vi sinh vật và độc tố của chúng gây nên, nhưng chúng tôi chỉ đề cập đến những hội chứng xảy ra một cách cấp tính (trong vòng 72 giờ sau khi ăn) với triệu chứng khu trú chủ yếu ở đường tiêu hóa.

Từ năm 1973 đến năm 1987, theo thống kê của Cơ quan Kiểm soát bệnh tật (Centers for Disease Contrl : CDC) tại Atlanta (Hoa Kỳ), ước tính có khoảng 500 trận dịch bệnh do thức ăn gây nên, ảnh hưởng cho khoảng trung bình 16.000 người mỗi năm. Tuy nhiên những con số này chưa được đánh giá một cách đầy đủ, chưa phản ánh thật sự tầm quan trọng của vấn đề. Tỉ lệ mắc bệnh hàng năm là bao nhiêu thì không rõ, nhưng theo thống kê của các cơ quan y tế Hoa kỳ, chỉ riêng tại Hoa Kỳ, ước tính có khoảng chừng 6.500.ooo đến 81.000.000 lượt bệnh mỗi năm^(4,7). Ở Á châu, nhiều trận dịch ngộ độc thức ăn gần đây được ghi nhận tại Nhật và điều này làm cho nhiều quốc gia khác phải lo ngại⁽⁸⁾.

Chẩn đoán nhiễm trùng - nhiễm độc thức ăn phải đặt ra nếu có từ 2 người trở lên dùng chung một bữa ăn, sau đó trong vòng 72 giờ xuất hiện các triệu chứng cấp tính ở đường tiêu hóa và thần kinh. Dấu hiệu quan trọng giúp chúng ta chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh là triệu chứng lâm sàng và thời kỳ ủ bệnh. Thời kỳ ủ bệnh lại có liên quan đến loại thức ăn.

Nhiều trận dịch ngộ độc do thức ăn bị nhiễm độc tố tụ đã được ghi nhận. Phần lớn các loại thức ăn này được làm bằng tay, chứa nhiều protein như thịt jambon, thịt gà, vịt, khoai lang tây, xà lách trộn trứng, bánh ngọt có kem. Về phương diện cổ điển, thức ăn bị nhiễm độc tố do người làm thức ăn có những ổ mủ trên da tay, nhưng trên thực tế điều này chỉ đúng trong một số các trường hợp.

Tại thành phố Hồ Chí Minh, vào tháng 5/1996, một vụ ngộ độc thức ăn sau bữa tiệc liên quan được ghi nhận tại trường tiểu học Bàu Sen, quận 5, 818 học sinh tham dự, 164 em bị ngộ độc. Qua xét nghiệm vi sinh tìm thấy S. aureus trong thịt gà, bánh mì và cả trong chất nôn của bệnh nhân⁽¹⁰⁾.

Ngược lại các trường hợp ngộ độc thức ăn do nhiễm B.cereus (loại có thời kỳ ủ bệnh ngắn) lại có liên quan đến bột gạo đã được nấu chín gà giữ ấm trong một thời gian dài. Qua nhiều thực nghiệm người ta đã phát hiện B.cereus có thể sống và phát triển trong những điều kiện tương tự. Khảo sát tính lây truền trong các trận dịch có thể là do một loại nuôi hình ống dài trộn với phô mai , cũng có thể là do sữa bột không bảo quản tốt sau khi đã chế biến ⁽⁴⁾ . Các trường hợp ngộ độc dothức ăn bị nhiễm B. cereus (loại có thời kỳ ủ bệnh dài) thường có liên quan đến các món ăn có chứa thịt, rau cải và các loại thực phẩm chế biến từ sữa. B.cereus có thể tìm thấy trong các loại thực phẩm khô : khoảng 255 có trong các loại gia vị, bột cà tô mát khô, hơn 50% có trong ngũ cốc, đậu khô. Thông thường dịch bệnh này được ghi nhận có liên quan đến các loại thức ăn có quá trình xay xát, thức ăn được chế biến và giữ một thời gian dài ở nhiệt độ của môi trường bên ngoài ^(1,5).

Dịch ngộ độc thức ăn bị nhiễm Closdtridium perfringens được phát hiện sau khi ăn các loại thịt, đặc biệt là thịt bò, thịt gà, vịt và nước chấm^(3,4). Vi trùng được tìm thấy trong thịt (bò, gà,vịt,.), cá sống (16-85%). Thông thường dịch được ghi nhận ở các buổi lễ lớn, thức ăn đã được chế biến rất tốt từ trước nhưng không được hâm nóng lại trước khi ăn^(4,5,6).

Trong một số trường hợp chúng ta có thể phát hiện được dịch ngộ độc thức ăn bị nhiễm E. Coli O 157 : H 7 sau khi ăn phải thịt bò không nấu chính hoặc sữa tươi^(8,9).

Hầu hết các dịch ngộ độc thức ăn do nhiễm Salmonella thường xảy ra sau khi ăn phải thịt và, vịt, bò, trứng,.. Trứng bị hoại nhiễm và gây dịch thường do Salmonella enteritidis. Hiện tại thịt tươi, không nấu chín và trứng bị hoại nhiễm là nguồn gốc chính gây dịch ngộ độc thức ăn tại Hoa Kỳ. Ngoài ra chúng ta đừng quên vai trò lây truyền quan trọng bệnh nhiễm Salmonella của sữa tươi^(1,3,4,5).

Dịch ngộ độc thức ăn do Shigella thường có liên quan đến các loại thức ăn nguội như khoai lang tây, trứng trộn xà lách, nghĩa là những thức ăn phải dùng tay sữa soạn sau khi nấu. Người ta cũng ghi nhận dịch ngộ độc thức ăn nhiễm Shhigella dysenteriae type 2 do món trứng trộn xà lách ở một quán ăn gây nên⁽⁴⁾.

Các trận dịch do Campylobacter jejuni cũng được ghi nhận xảy ra sai sau khi ăn thịt gà, vịt hoặc do uống sữa tươi⁽⁴⁾.

Các trường hợp dịch ngộ độc do V. heamolyticus được ghi nhận sau khi ăn phải sò ốc, tôm, cua hoặc có thể xảy ra sau khi ăn cá biển⁽⁴⁾.

Các trường hợp dịch do V. cholerae 01 và non - 01 có liên quan đến ăn cá sống hoặc không nấu chín. Cua, tôm, sò, ốc không nấu chín là trung gian truyền bệnh quan trọng của bệnh dịch tả tại Hoa Kỳ, Châu Mỹ Latinh^(1,3,4,9).

Gần đây tại Hoa Kỳ người ta cũng đã ghi nhận các vụ dịch do nhiễm phải Yersinia enterocolitica do bệnh nhân ăn phải đậu hủ hoặc uống phải sữa tươi bị hoại nhiễm⁽⁴⁾.

Nhiều trường hợp nhiễm E. coli xâm lấn do ăn phải phô mai, tiêu chảy do E. coli tiết độc tố thường xảy ra sau ăn phải trứng trộn xà lách, xúc xích, thức ăn biển bị hoại nhiễm⁽⁴⁾.

Một số dịch do nhiễm C. botulinum nằm trong các loại rau cải có độ acid thấp (pH³ 4,4) được chế biến tại nhà : khoai tây chiên, tỏi chua, hành,. Mật ong cũng là nguồn chứa C.botulinum gây bệnh cho trẻ em⁽⁴⁾.

Thức ăn và trứng trộn xà lách, bánh ngọt,. có liên quan đến tiêu chảy do Norwalk virus⁽²⁾.

Từng thời điểm trong năm là yếu tố quan trọng giúp chúng ta chẩn đoán nguyên nhân gây ngộ độc thực phẩm. Ngộ độc do vi trùng như S. aureus, Salmonella, Shigella thường xảy ra vào mùa hè. Dịch do nhiễm Campylobacter lại hay gặp trong mùa xuân và thu. Ngộ độc do Clostridium perfringens thường xảy ra suốt cả năm, ít khi gặp vào các tháng hè. Ngộ độc do C. botulinum lại thường gặp xảy ra bào mùa xuân - hè. Các trường hợp nhiễm trùng do Vibrio có liên quan đến thức ăn biển chỉ xảy ra vào cuối hè đầu thu^(1,3,5,9).

Ðầu tiên một khi chúng ta biết thức ăn là nguồn gốc gây ra các biểu hiện lâm sàng, chúng ta cần làm rõ vai trò gây bệnh của chúng. Phỏng vấn tất cả những người cùng ăn chung bữa ăn có triệu chứng bệnh để xác định tỷ lệ ngộ độc chuyên biệt cho từng loại thú7c ăn (food - specific attack rates). Những người cùng hiện diện trong bàn tiệc nhưng không ăn, không có triệu chứng bệnh cũng được phỏng vấn để làm nhóm chứng. Tỷ lệ này giúp chúng ta xác định loại thức ăn nào là tác nhân lây truyền (vehicle of transmission) (xem kỹ ví dụ trong Bảng 1). Thông thường chúng ta phát hiện được nhiều loại thức ăn có liên quan, chúng ta phải dùng thêm bảng phân tích chéo (cross-table analysis) để tìm đâu là tác nhân chính (xem kỹ thí dụ trong Bảng 2).

Như vậy rõ ràng là thịt và nước chấm có nhiều người ăn và có nhiều người có triệu chứng (so với nhóm chứng).

Bảng 1 : Tỷ lệ ngộ độc chuyên biệt cho từng loại thức ăn

Bảng 2 : Bảng phân tích chéo

Ghi chú : ^ap < 0,05 (Fisher ‘s exact test) ; ^bp < 0,05 (Chi-square analysis) ; ^cp > 0,05 Chi-square analysis) ; ^dp > 0,05 (Fisher ‘s extact test).

Tiếp tục phân tích chúng ta thấy cả hai loại thịt và nước chấm đều có liên quan, nhưng tỷ lệ mắc bệnh lại cao như nhau ở người ăn thịt và không cần biết họ có dùng nước chấm hay không. Trong khi đó tỷ lệ thấp như nhau ở người không ăn thịt, không kể ho có dùng nước chấm hay không. Như vậy thịt là tác nhân chính có liên quan đến đích ngộ độc thực phẩm này⁽⁴⁾.

Trong các trường hợp ngộ độc thức căn, chẩn đoán vi siinh thay đổi theo từng nguyên nhân gây bệnh, bao gồm chất ói, phân, huyết thanh, máu,. Ngoài ra chúng ta cũng không nên quên các thức ăn còn thừa, môi trường chế biến thức ăn, vật chứa và cả người chế biến thức ăn. Muốn có kết quả tốt phòng xét nghiệm vi sinh phải được thông báo để tìm các nguyên nhân đặc biệt như Clostridium perfringens. C. botulinum, Vibrio cholerae 01 và non-01, Campylobacter ejoni. E. coli) 157 : H7. Yersinia enterocolitica^(2,3,4,9).

Các trận dịch ngộ độc thức ăn do độc tố tụ cầu được xác định bằng cách tìm được S. auteus ở người bệnh, người chế biến thức ăn và cả trong thức ăn còn dư thừa. Các loại vi trùng tìm được đều có cùng bacteriophage. S. aureus có thể tìm thấy ở chất ói, phân của của người bệnh; ở máu, ở sang thương ngoài da cũng như ở tay người chế biến thức ăn.

S. aureus có nồng độ cao trong thức ăn hoại nhiễm (khoảng . 10⁵/g thức ăn). Bên cạnh đó chúng ta có thể tìm thấy anterotoxin của chúng trong thức ăn bằng phương pháp khuếch tán trong thạch (gel diffusion), phóng xạ miễn dịch (radiommunoassays), ELISA,. mà những phương pháp này có độ nhạy cảm rất cao (khoảng 0,1 - 3mg/g thức ăn).

Dịch ngộ độc do B. cereus có thể được xác định bằng cách phân lập vi trùng từ phân của những người bệnh cùng ăn chung một bữa ăn, hoặc tìm thấy > 10⁵ vi trùng/g thức ăn. Nếu có thể được, nên làm thêm sarotyping để xác định các loại vi trùng tìm được có cùng nguồn gốc. Nên lưu ý có khoảng 14% người bình thường có mang sẳn B. cereus ở đường tiêu hóa, vì vậy nếu có điều kiện nên làm thêm kỹ thuật phát hiện Plasmids.

Việc xác định C. perfringens trong các dịch ngộ độc thức ăn khó khăn hơn nhiều. Cả hai dòng vi trùng C. perfringens type A chịu nhiệt và dễ bị hủy bởi nhiệt độ đều có liên quan đến ngộ độc thức ăn, do đó các biện pháp phân lập vi trùng bằng cách xử lý thực phẩm và phân không được thực hiện. C. perfringens có thể tìm thấy trong phân bệnh nhân, trong thức ăn bị hoại nhiễm. Cần lưu ý C. perfringens có thể tìm thấy trong phân người bình thường với tỉ lệ thay đổi từ 42 - 100%. 48 giờ sau khi có triệu chứng khởi phát, nếu trong 1g phân có >10⁶ nha bào thì chẩn đoán đã được xác định. Trong thực phẩm nghi ngờ nhiễm trùng tìm được khoảng ³ 10⁶ nha bào/g chúng ta có thể khẳngđịnh vai trò truyền bệnh của thực phẩm này. Mặt khác chúng ta cũng có thể tìm entertoxin của C. perfringens bằng phương pháp kết cụm hạt latex (latex agglutination) hoặc bằng phương pháp ELISA. Ðối với việc serotyping người ta có thể phát hiện được gần 90 serotypes. Tại Anh, hơn 2/3 trận dịch có tính chuyên biệt cho từng serotype, nhưng ở Hoa Kỳ chỉ đúng trong 20% trận dịch.

Các trường hợp nhiễm Salmonella, Shigella, Campylobacter, Vibrio cholerae 0 1 và non-01, Vibrio parahaemolyticus, Yersinia enterocolitica,. có thể xác định được bằng cách cấy và làm serotypes từ phân bệnh nhân và từ nguồn thực phẩm nghi ngờ hoại nhiễm. Trong các dịch do Salmonella rất cần làm thêm các phages. Virio parahaemolyticus phân lập được sẽ cho phản ứng tán huyết rất rõ trên môi trường thạch máu (dòng Kanagawa dương tính). Các trường hợp nhiễm E. Coli O 157 : H7 có thể xác định bằng nuôicấy và bằng serotyping. Các loại Verotoxigenic E. Coli có thể xác định thêm verotoxin trong phân, các loại enterotoxins có thể được xác định bằng phương pháp cấy trên môi trường tế bào, bằng kỹ thuật ELISA, bằng Sereny test,.

Các trường hợp nhiễm C. botulinum được xác định bằng phương pháp tìm độc tố trong phân và trong thức ăn bị hoại nhiễm hoặc bằng cách cấy vi trùng gây bệnh từ phân bệnh nhân và từ thức ăn. Các kỹ thuật xét nghiệm này giúp ta chẩn đoán được khoảng 70 - 75% trường hợp.

Các trường hợp ngộ độc thức ăn hoại nhiễm Norwalk virus có thể phát hiện bằng kính hiển vi điện tử miễn dịch và bằng các đáp ứng huyết thanh của người bệnh với phương pháp biotin-avidin miễn dịch.

Hiện nay theo đà phát triển của y học nhiều kỹ thuật sinh học được ứng dụng, tuy nhiên ngay cả ở các nước tiên tiến (như Hoa Kỳ chẳng hạn) người ta mới tìm được nguyên nhân gây bệnh trong khoảng 50% các trận dịch.

Trong hầu hết các trường hợp ngộ độc thức ăn điều trị chủ yếu là nâng đỡ. Ða số trường hợp bệnh có thể tự giới hạn, trừ một số trường hợp như ngộ độc C. botulinum có thể làm thiệt mạng rất dễ dàng. Nhiễm Listeria rất nguy hiểm cho trẻ sơ sinh, người suy giảm miễn dịch, dịch tả, nhiễm Vibrio vulnificus rất trầm trọng ở người bệnh gan từ trước. Ngoài ra tỉ lệ tử vong do nhiễm độc tố tụ cần, độc C. botulinum, Salmonella, Veroxigenic E. Coli,.. rất cao ở bệnh nhân già, suy kiệt^(1,4,9).

Trong tất cả các trường hợp nhiễm trùng có tiêu chảy cần phải dựavào tình trạng mất nước để bù hoàn thích hợp. Bồi hoàn có thể qua đường uống, cũng có thể qua đường tĩnh mạch.

Kháng sinh cần thiết trong trường hợp dịch tả, lỵ trực trùng, thương hàn và không cần thiết và nên tránh đối với các trường hợp nhiễm Saimonella không phải thương hàn^(1,4,9). Tetracyclines có thể rút ngắn thời gian có triệu chứng lâm sàng của dịch tả, làm giảm thời gian thải vi trùng V. cholerae. Erythromycine có thể giải quyết được các trường hợp mang vi trùng Campylobacter jejuni và rút ngắn thời gian có triệu chứng bệnh nếu được dùng sớm. Vai trò của kháng sinh trong điều trị ngộ độc thức ăn do V. parahaemolyticus, Verotoxigenic E. coli, Yersinia enterocolitica,. rất giới hạn. Kháng sinh không có giátrị đối với những trường hợp ngộ độc với độc tố tụ cầu, độc tố của B. cereus, độc tố C. perfringens. Các loại thuốc ngăn cản nhu động ruột có rất ít tác dụng hoặc không có tác dụng trong điều trị tiêu chảy và có chống chỉ định sử dụng trong các trường hợp nghi ngờ ngộ độc do nguyên nhân xâm lấn niêm mạc ruột.

Việc phòng ngừa ngộ độc thức ăn đòi hỏi nhiều cố gắng từ nhiều ngành, nhiều phía khác nhau. Thực phẩm tươi bao gồm rất nhiều loại (thịt, cá, sữa, trứng, cá biển, sò ốc, rau cải, nước chấm, gia vị, nước uống,..), liên quan mật thiết đến từng bữa ăn hàng ngày của chúng ta, nhưng lại là những nguồn gốc chính gây ngộ độc. Gỉam nguy cơ hoại nhiễm từ các loại thực phẩm tươi là vấn đề rất quan trọng, bao gồm : nuôi và quản lý tốt gia súc và các loại thú nuôi cấy lấy thịt, bảo đảm an toàn quy trình chế biến, dự trữ, phân phối, đóng gói thức ăn, kể cả việc theo dõi tình hình sức khỏe của người làm thức ăn, vệ sinh môi trường chế biến và dự trữ thức ăn,.^(4,9).

Trong các quán ăn, nhà ăn tập thể, nhà hàng khách sáng đặc biệt phải quan tâm đến độ an toàn của thực phẩm, chú ý nhiều nhất ở khâu chế biến và dự trữ. Trong một số trường hợp có thể thay thể những thức ăn khó bảo quản bằng những thức ăn pha chế sẵn hợp vệ sinh cho người tiêu dùng, hoặc hâm nấu lại trước khi ăn,. Thay thế trứng còn vỏ (shell eggs) bằng trứng đã chế biến theo phương pháp Pasteur (pasteurized eggs) có thể giảm rất nhiều trường hợp nhiễm Salmonella trong các cơ sở y tế. Thầy thuốc lâm sàng khi phát hiện các trường hợp ngộ độc thức ăn cần hỏi bệnh sử thật kỹ, đánh giá nguồn gốc thực phẩm ngih ngờ lây nhiễm và phải báo cáo lại cho các cơ quan kiểm dịch để xác định thêm⁽¹⁾.

Trong quá trình dự trữ thức ăn cần quan tâmđặc biệt đến nhiệt độ, nếu không tuân thủ nghiêm ngặt đễ đưa đến các trường hợp ngộ độc với độc tố tụ cầu, độc tố của B. cereus, của C. perfringens và Salmonella,.. Vi trùng có thể phát triển trong thức ăn ở nhiệt độ từ 40⁰F đến 140⁰F, vì vậy các loại thức ăn dự trữ ở tủ lạnh và trước khi ăn hâm nóng lại ở nhiệt độ > 140⁰F thì có thể ngăn ngừa được sự phát triển của vi trùng⁽¹⁾.

Nguồn gốc lây nhiễm quan trọng các bệnh nhiễm Salmonella, Cibrio spp, Campylobacter, Clostridium perfringens, Yersinia enterocolitica,. là thịt sống (có khả năng gây nhiễm cho người ăn thịt nhưng không lây nhiễm cho người bán thịt). Người chế biến thức ăn có vệ sinh cá nhân kém dễ làm gây nhiễm độc tố tụ cầu, Shhigella, viêm gan siêu vi A, Norwalk virus,. cần lưu ý là độc tố tụ cầu không thể bị khử bởi nhiệt độ. Qúa trình xử lý thực phẩm bằng nhiệt độ không tốt rất dễ bị nhiễm C. botilinum. Sử dụng dao, muỗng, nĩa không vệ sinh rất dễ bị nhiễm Salmonella không phải thương hàn^(1,9).

Qúa trình chế biến, dự trữ thực phẩm không tốt bị ngộ độc do hiện diện của các loạ hóa chất gây độc : ngộ độc kim loại nặng từ các vật chứa, ngộ độc cá biển hoặc sò ốc bị hoại nhiễm từ môi trường sống của chúng,..⁽⁴⁾.

Tóm lại vấn đề phòng ngừa luôn đặt ra, tuy nhiên phải trên cơ sở theo dõi từng trường hợp cụ thể, từng vụ dịch, phân tích các loại thực phẩm có liên quan, các yếu tố lây nhiễm, các tác động đến sự phát triển dịch bệnh rồi mới có những biện pháp can thiệp thích hợp. Một vấn đề quan trọng là thầy thuốc lâm sàng phải theo dõi và báo cáo chi tiết các yếu tố dịch tễ học có liên quan cho các cơ quan kiểm dịch để cơ quan này triển khai các chương trình kiểm soát và phòng chống cần thiết.

BUTTERTON J. R. , CALDERWOOD S. B. - Acute infectious diarrheal diseases and bacterial food poisoning - In : Harrison’s Principles of Internal - Mc Graw - HILL, 14 TH Edition 1994 : 530-534.

HEDBERG C. W. , OSTERHOLM M. T - Outbreaks of Food-borne and Waterborne Viral Gastroenteritis - Clinical Microbiology Reviews, July 1993 : 199-210.

JACOB R. A. - Food poisoning and acute gastroen teritis - In Tierney LM., Mcphee S.J., Papadakis R, A.(Eds) -current Medical Diagnosis & treatment -a Lange Medical Book -Appleton& Lange -33rd Annual Revisión 1994:1054-1073

TAUXE R. V -., HUGHES J.M :- food- borne- diseases- In : Mandell G. L. , Douglas R. G. Bennett J. E. - Principles and Practice of Infectious Diseases, 4^th Edition 1995 : 1012-1021.

TAUXE R. V. - Gastroenteritis : Infective and Toxic - In : The Merk Manual of diagnosis and Therapy - 16^th Edition 1992 (4^th Printing Jan 1995) : 812-821.

LEVINE W. C. ET AL - Staphylococcal food poisoning caused by imported canned mushroms - Journal of Infectioud Diseases 1996 173 : 1263-1267.

ALTEKRUSE S. ET AL - The changing epidemiology of fodn\borne dideases - Am J Med Sci 1996 ; 311 : 23-29.

A. C. - Asian countries on alert for fatal E. coli - Asian Medical News - Sept. 1996.

SHEARSP. , HART C.A. - Gastrointestinal Bacteria - Manson’s Tropical Diseases - 20^th Edition. W. B Saunders Company Ltd 1996 : 824-848.

BẠCH VĂN CAM, NGUYỄN THỊ KIM THOA - Nguyên nhân ngộ độc thức ăn trẻ em tại trường Bàu Sen, Quận 5- Sinh hoạt khoa học HSCC ngày 15/8/1996.

<< Ðầu trang