Với kinh nghiệm nghiên cứu bệnh tự miễn, chúng tôi đã thành công chẩn đoán bệnh viêm ruột dị ứng một cách đơn giản, chỉ dựa vào bệnh sử, lâm sàng và xét nghiệm tìm phản ứng viêm và hiện tượng tăng globulines miễn dịch. Chúng tôi đã điều trị tốt 104 / 105 trường hợp, kể cả trẻ em và người lớn, tuổi nhỏ nhất là 2 tháng và lớn nhất là 71, với Prednisone uống dài ngày liều thấp.

Ta Thi Anh Hoa* Y hoc TP. Ho Chi Minh* N⁰3 - Series 1 - 1997 : 117-120.

According to our experiences on the auto immune diseases, we succeed to diagnose the Inflammatory Bowel disease easily : the diagnosis is based on the disease?s history the clinical signs, the inflammatory reactions and the immunoglobulines changes on laboratory examination. We have treated with good result for 104 / 105 patients, from 2 month to 21 year lod, by Prednisone per os, with low dose and for long terms.

Ở đây xin giới hạn ở tình trạng viêm ruột mãn tính dễ tái phát dưới dạng nhiều đợt cấp, được các sách giáo khoa mô tả dưới mục "Viêm ruột dị ứng, VRDƯ" (Maladies inflammatoires, IBD). Tuy đã được mô tả từ lâu, trên 50 năm, nhưng mãi cho đến gần đây (dưới 10 năm), cơ chế bệnh sinh mới được sáng tỏ dần. Ðiều này giải thích vì sao, bệnh rất ít được chẩn đoán và trong điều trị còn nhiều bàn cãi. Mãi cho đến náy, vẫn có nhiều công trình được liên tiếp báo cáo, cả trên thực nghiệm và trên người.

Trong 2 năm 1995-1996, rất nhiều báo cáo thống nhất cơ chế bệnh sinh tự miễn^(11,16), người ta đã chứng minh tăng tiết các chất của phản ứng miễn dịch huyết thanh (Immunoglobines) và của phản ứng miễn dịch tế bào (phản ứng viêm) ở cả trên người và trên súc vật mắc bệnh^(2,4,1). Về điều trị, cũng đã có sự hướng dẫn nhất trí : Corticoides là thuốc được ưa chuộng trong các đợt cấp⁽⁷⁾. Nếu có tình trạng kháng hoặc phụ thuộc thuốc, nên phối hợp thêm các loại ức chế miễn dịch mạnh⁽³⁾. Ðể giảm bớt tai biến phụ của Corticoides dùng vài ngày, nhiều tác giả đề nghị dùng các loại non-stéroides như Sulfasalazine và tốt nhất Mesalazine⁽⁶⁾ hoặc dùng một loại Corticoide ít có tác dụng toàn thân như Budesonide⁽⁸⁾.

Với kinh nghiệm nghiên cứu bệnh tự miễn, chúng tôi hiểu bệnh VRDƯ như là một thể lâm sàng ở ruột, vì vậy có một số ý kiến về chẩn đoán và điều trị như sau :

VRDƯ có thể có, hoặc không rõ nguyên nhân. Với các loại biết rõ nguyên nhân, bệnh dễ chẩn đoán và điều trị, chỉ cần loại bỏ chất gây dị ứng trong thức ăn củabệnh nhân. Ví dụ như : bệnh Coeliaque (do dị ứng với chất gliadine có trong gluten của lớp vỏ của các loại ngũ cốc), bệnh tiêu chảy kéo dài do dị ứng sữa bò ở trẻ nhũ nhi và dị ứng thức ăn ở trẻ lớn và người lớn,.

Với các loại không rõ nguyên nhân, thì tiên lượng xấy hơn, vì thường khó chẩn đoán và điều trị kéo dài. Ví dụ như bệnh Crohn, Viêm đại tràng chảy máu, Viêm loét đại tràng, Hội chứng kém hấp thu,. Trong Nhi khoa, trước chúng tôi, chưa ai chẩn đoán bệnh Crohn ở trẻ em. Ðối với người lớn, rải rác cũng có, nhưng chủ yếu do các Bác sĩ ngoại khoa, sau khi quan sát khúc ruột bị cắt.

Là một thể lâm sàng của bệnh tự miễn ở ruột, nên có thể nghĩ đến nếu có hiện tượng viêm mãn tính, tái phát với nhiều đợt cấp, giữa những giai đoạn bệnh ổn, từ đó tìm nơi bị viêm trên lâm sàng, qua soi ống mềm nếu có thể được, xét nghiệm máu tìm phản ứng Viêm (VS, CRP, Công thức máu) và hiện tượng tăng globulines miễn dịch (điện di đạm). Chúng tôi không phân biệt bệnh Crohn, viêm đại tràng chảy máu như trong các sách giáo khoa, bởi vì đây chỉ là một bệnh VRDƯ, chỉ khác nhau ở mực độ và vị trí của phản ứng viêm, các điều trị giống nhau : vừa phải chóng viêm tích cực vừa phải ức chế miễn dịch.

Có thể phân biệt :

Chỉ viêm mạch máu của niêm mạc ruột (vascularite) gây đau bụng và xuất huyết tiêu hóa. Ví dụ như trong Schonlein Hénoch, viêm đại tràng chảy máu,.

Chỉ viêm mạch máu + niêm mạc ruột gây sưng phù, sung huyết, hoại tử, loét, gây giảm chức năng tiêu hóa (tiêu chảy, kém hấp thu) giảm nhu động ruột (chướng bụng, đầy hơi) hoặc tăng nhu động ruột (đau bụng).

Viêm toàn bộ cả niêm mạc và lớp cơ trơn, gây co thắt, teo hoặc thủng ruột với bệnh cảnh ói, đau bụng, tắc ruột, thủng ruột, lỗ dò trực tràng - âm đạo, trực tràng - bàng quang, dạ dày - đại tràng ngang,.

Không chỉ ở ruột, mà có thể rải rác cả ống tiêu hóa : miệng, lưỡi, thực quản, dạ dày, ruột non, ruột già, hậu môn,. Do đó bệnh cảnh lâm sàng rất phong phú, giống như bệnh Crohn được tả trong sách. Ở trẻ, có thể có bệnh từ trong bào thai và biểu hiện ngay sau đẻ, thường có rất ít triệu chứng, 1 hoặc 2 trong các loại sau đây, tùy vị trí của ống tiêu hóa bị viêm :

Ở miệng, gây lở, loét mép, viêm chân răng, lưỡi bị tưa, viêm dày (lichen) loét lang lổ hình bản đồ (đen trắng) loét từng vùng (apthe) hoặc lưỡi bị nứt nẽ, mất vị giác, đắng, hơi thở hôi⁽⁵⁾.

Ở thực quản, niêm mạc bị sưng, phù, đau, gây nuốt khó, nhất là đối với thức ăn đặc, gây ói ngay sau khi mới bắt đầu ăn.

Ở dạ dày, gây đau bụng trong hoặc sau bữa ăn, không ợ chua (vì giảm tiết acid), không đáp ứng với phương các điều trị thông thường, chỉ chấm dứt nếu được chống viêm tốt. Ngay cả khi có xuất huyết, Prenisone uống vẫn là thuốc đặc trị hàng đầu.

Ở ruột non, gây đau bụng vùng quanh rốn kèm theo ói, tiêu chảy, ỉa phân sống rất dễ gây sút cân nhanh.

Ở đại tràng, gây đau bụng theo khung đại tràng (2 bên hố chậu, vùng bụng dưới hoặc trên rốn) kèm theo tiêu phân đàm + máu. Số lượng máu trong phân, phụ thuộc vào mức độ loét : hoặc ít, giống như hội chứng lỵ, nhưng với số lượng phân và đàm nhớt nhiều hơn, số lần đi mỗi ngày ít hơn, hoặc nhiều, gây phân toàn máu lỏng hoặc máu cục, dễ gây choáng, nhiều khi cần cấp cứu truyền máu hoặc can thiệp ngoại khoa, cắt bỏ khúc ruột xuất huyết. Ví dụ như trong viêm đại tràng chảy máu.

Ở hậu môn, gây rát buốt mỗi lần đi cầu, hậu môn có thể bị nứt nẻ, áp xe hóa hoặc thủng.

Nếu bệnh không được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời, tổn thương sẽ trầm trọng thêm sau mỗi đợt cấp và khả năng thủng ruột gây lỗ dò rất hay gặp ở người lớn hoặc biến chứng ung thư ruột ở người già.

Ðối với trẻ em bệnh thường nhẹ khu trú, dễ điều trị, đáp ứng tốt với Prednisone uống. Nếu được chẩn đoán và điều trị kịp thời, sẽ làm giảm tỷ lệ mắc bệnh ở người lớn.

Khi đến phòng khám của chúng tôi, bệnh nhân thường không ở trong tình trạng cấp cứu, bệnh sử đã kéo dài nhiều tháng, đã được điều trị khắp nơi ở cả bệnh viện và Bác sĩ tư, nhưng không kết quả, nên chứng tôi sử dụng Prednisone uống liều thấp dài ngày như trong các thể mãn của bệnh tự miễn : 2mg/kg/ngày đối với trẻ dưới 10kg, 1mg/kg/ngày đối với trẻ từ 10 đến 20kg, 0,5mg/kg/ngày đối với trẻ 20-30kg và liều tối đa là 25mg/ngày đối với trẻ trên 30kg và người lớn. Thời gian dùng liều tấn công cho đến khi nào là lâm sàng tốt và phản ứng viêm chấm dứt trên xét nghiệm. Thời gian điều trị duy trì cho đến khi nào hết tăng globuline miễn dịch, tháng 3-4 tuần.

Tổng số bệnh nhân được điều trị như VRDƯ là 105, kể cả trẻ em và người lớn, được phân chia như sau :

Thường muộn, ngắn nhất 2 tháng, dài nhất 25 năm. Có 60% trường hợp bệnh đã kéo dài trên một năm.

Thời gian bắt đầu có triệu chứng đầu tiên

Khởi bệnh có thể gặp ở mọi lức tuổi : 34 trường hợp ngay sau đẻ, 36 trường hợp lúc dưới 1 tuổi và 35 sau này, lúc trên 15 tuổi.

Lý do đến khám

Thường là chỉ một triệu chứng, nhưng qua hỏi bệnh sử, đều có sự kết hợp.

Thường có những người thân cùng bị mắc bệnh hoặc ở đường tiêu hóa (đau bụng, táo bón, phân đàm máu,.) hoặc ngoài ruột (dị ứng da, viêm đường hô hấp trên mãn tính, viêm khớp, ra nhiều mồ hôi,.) Trong nghiên cứu của chúng tôi có nhiều cặp mẹ - con hoặc anh chị em ruột.

Có 36/105 bệnh nhân có các triệu chứng ngoài đường tiêu hóa như : viêm phổi, viêm da, viêm khớp, viêm hạch, viêm phế quản,.

Lắng máu : 54% bệnh nhân có lắng máu tăng nhẹ hoặc vừa trên 50mm trong giờ đầu, chỉ có 6 bệnh nhân có lắng máu cao trên 100mm trong giờ đầu.

Công thức máu : rất ít thay đổi, chỉ có :

5 bệnh nhân có số lượng bạch cầu đa nhân trên 15.000/mm³, cao nhất 20.000.

7 bệnh nhân có tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính trên 70% cao nhất 90%.

9 bệnh nhân có tỷ lệ ái toan trên 5%, cao nhất 12%.

4 bệnh nhân có tỷ lệ bạch cầu đơn nhân (mono) trên 5% cao nhất 8%.

Ðiện di đạm : Không có bệnh nhân nào bị giảm đạm máu, nhưng tỉ lệ các thành phần thì rất thay đổi :

% Albumine dưới 50 có 51% bệnh nhân.

% a ₂ globuline trên 10 có 83% bệnh nhân.

% g globuline trên 20 có 61% bệnh nhân.

Như vậy trong VRDƯ, chủ yếu có tăng a ₂ globuline (83%) điều này cũng phù hợp với kết quả do IgA của niêm mạc ruột, trên thực nghiệm⁽¹⁾.

104/105 bệnh nhân có kết quả tốt sau 1-2 tuần liền tấn công; khỏi bệnh và tăng cân. Có 1 trường hợp kháng thuốc : đây là một bé gái 6 tuổi bị đau bụng + ói có chu kỳ, mỗi tháng 10 ngày, liên tục từ 6 tháng tuổi, thường xuyên phải cấp cứu vì mất nước và sút cân nhân. Ngoài cơn + trẻ hồi phục cũng rất nhanh.

Trong 104 trường hợp đáp ứng thuốc, có 10 bệnh nhân bị tái phát sau 2-3 tháng ngưng điều trị. Ðặc điểm của 10 bệnh nhân trên như sau

Số lần tái phát 1 2 3

Số bệnh nhân 5 3 2

Tuổi 1 1-5 5-15 >15

Số bệnh nhân 1 3 3 3

Tất cả đều đáp ứng tốt với Prednisone uống đợt II hoặc đợt III, chưa cần đến các loại ức chế miễn dịch mạng. Mặc dù Prednisone được dùng dài ngày và có khi 2-3 đợt, nhưng không có ai bị tai biến phụ, ngược lại, đối với trẻ em, vẫn bảo đảm tăng trưởng tốt.

Nhờ kinh nghiệm 5 năm nghiên cứu bệnh tự miễn, chúng tôi đã thành công trong chẩn đoán và điều trị VRDƯ một cách đơn giản, với kết quả tốt ở cả trẻ em và người lớn.

CHARLS O.ELSON and al 1996. Regulation of mucosal immune reponse. The missing link in IBD. Can. J. Gastroenterolog. Vol 10n⁹ March/April : 105 - 108.

GEORGES SISENBARTH - 1996 : Etiologiy of organ - specific auto immunity : basic research and clinical implications in IBD. Can. J. Gastronterolog. Vol. 10 N⁹ 2 March/April : 121-24.

HIBI T. 1995 : Immuno suppressive agents in the treatment of Crohn?s disease and ulcerative Colitis . J. Gastroenterolog. Nov. 30 Suppl 8 : 121-3.

JEWELL D. P.. 1995. Immunology of IBD update. Auto anti body immunology. Auto immune disease. J. Gastroenterolog. Nov. 30 Suppl 8 : 18-82.

LISCIANDRANO D. 1996. Pravalence og oral lesions in IBD. Am. J. Gastroenterolog. Jan. (1) : 7-10.

NIKAJIMA H. 1995. Aderse effects of sulfasalazine and treatment of ulcerative colitis with mesalazine. J. Gastroenterolog. Nov. 30 Suppl 8 : 115-7.

OSHITANI N. 1995. Corticosteroids for the management of ulcerative colitis. J. Gastroenterolog. Nov. 30 Suppl. 8 : 118 - 20.

SPENCER CM. 1995. Budesonide A review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy in IBD. Drugs. Nov. 50 (5) 854 - 72.

TẠ THỊ ÁNH HOA. 1995. Ðặc điểm các thể mãn của bệnh tự miễn. Hội nghị Khoa học trường Ðại học Y Dược. 1995.