PHẢN ỨNG VIÊM TRONG BỆNH HEN PHẾ QUẢN TRẺ EM

                                                Tạ Thị Ánh Hoa*

TÓM TẮT

          Trên thế giơí, hiện nay, các tác giả đã thống nhứt : phản ứng viêm niêm mạc phế quản là nguyên nhân chính làm cho cơn khó thở trong bệnh hen phế quản kéo dài và trở thành mãn tính, dễ gây tử vong hoặc làm cho bệnh nhân trở thành tàn phế, hạn chế mọi sinh hoạt bình thường. Chúng tôi đã điều trị thành công 84 bệnh nhân khó thở kéo dài, không đáp ứng với mọi phương pháp điều trị thông thường, tuổi nhỏ nhất 8 tháng và lớn nhất 75 tuổi, thời gian khó thở ngắn nhất 3 tuần và dài nhất 4 năm, chủ yếu bằng Prednisone uống dài ngày, liều thấp.

SUMMARY

INGLAMMATORY REACTION IN ASTHMA IN CHILDREN

Ta Thi Anh Hoa *  Y hoc TP. Ho Chi Minh * N0 1 - Series 1 - 1997 : 6-9

Actually anf worldly, the majority of authors regconize that the inflammatory reaction of the bronchial mucosae is the major cause of the persistancy and the chronicity of the asthmatic crisis. It causes the patient?s death, makes the patient disable and rdstrictes the patient?s activities. We treated with good results, by Prednisone, per os, low dose, in a longterm cure, for 84 patients from 8 month to 75 year lod, having a persistent dyspneic crisis during from 3 weeks to 4 years, in which all other common therapy measures have no response.

ÐẶT VẤN ÐỀ

                Trong 20 năm gần đây, ở các nước đã phát triển như Mỹ, Anh, Ðức, Pháp, Úc,.nhiều tác giả đã lên tiếng báo động với bệnh hen phế quả ở cả trẻ em và người lớn : tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong tăng, mặc dù các phương tiện điều trị rất phong phú (3,7).

            Ðể giải thích vấn đề nàym các báo cáo cho biết lý do chính là vì cả thầy thuốc và bệnh nhân lạm dụng thuốc dãn phế quả và rất coi nhẹ thống chống viêm(3,7)+.

            Mãi sau này, với sự phát triển của miễn dịch học, người ta mới chứng minh được viêm niêm mạc phế quản lả thủ phạm chính gây tử vong ở bệnh nhân hen phế quản nặng(3,4,7).

PHẢN ỨNG VIÊM TRONG HEN PHẾ QUẢN

            Quan sát trên bệnh nhân tử vong, người ta thấy : lòng phế quản bị chít hẹp gần như bị tắc bởi lớp niêm mạc sưng phù, sung huyết và tróc từng mảng ; dịch phế quản quánh đặc, chứa nhiều fibrine, albumine, nhiều tế bào bạch cầu limphô, bạch cầu đa nhân trung tính, ái toan, ái kiềm, mastocytes, bạch cầu mono và đại thực bào. Các tế bào viêm này, tẩm nhuận không chỉ ở niêm mạc phế quản và lòng phế quản, mà còn xuyên qua màng đáy vào lớp cơ trơn, các tổ chức kẽ và phế nang quanh phế quản. Tình trạng viêm nặng gây phì đại các tuyến của niêm mạc và các tế bào của lớp cơ trơn, màng đáy bị viêm dày và bị phá hủy, tổ chức kẽ bị phù, sung huyết, các phế nang giảm tiết chất surfactant và giảm khả năng trao đổi khí và máu, nhu mô phổi kém dãn nở(7).

            Trên lâm sàng, trước khi chếtm bệnh nhân có tình trạng ngạt thở, toan khí, khí thủng, tím tái, mê sảng,..

            Do đó, nhiều cuộc họp Quốc tế được tổ chức và ra khuyến cáo về một số nhân định khác trước đối với bệnh hen phế quản. Dưới đây là khuyến cáo năm 1992 của Viện sức khỏe và tim phổi Mỹ (3,4,7).

            Bệnh hen phế quản được định nghĩa như là tình trạng viêm mãn tính và kéo dài (persistent) do tăng đáp ứng niêm mạc phế quản đối với một số dị nguey6n nội hoặc ngoại sinh. Cơn suyễn chỉ là một đợt cấp của tình trạng viêm mãn, gây khó thở do chít hẹp đường thở. Cơn suyễn có thể tự chấm dứt hoặc sau khi dùng thuốc.

            Trước đây, người ta lầm tưởng bệnh do cơ chế thần kinh (neurogène) gây co thắt trơn phế quản, nên thuốc giãn phế quản rất được ưa chuộng. Nay nhiều công trình nghiên cứu chứng minh cơ chế miễn dịch là chủ yếu gây phản ứng viêm qua vai trò quan trọng của tế bào limphô T.

            Bệnh hen phế quản được coi như là  gây phản ứng viêm qua vai trò quan trọng của tế bào limphô T.

            Bệnh hen phế quản được coi như  là một thể lâm sàng của bệnh tự miễn ở phổi(10). Ðiều này giải thích vì sao phải điều trị cơn suyển nặng bằng Corticoides để vừa chống viêm, vừa ức chế miễn dịch, giảm sản xuất kháng thể.

            Chính các cah61t Leucotrìnes C4, D4, E4, còn được gọi là SRSA (slow réacting substance anaphylaxis) là thủ phạm chính duy trì tình trạng viêm và làm cho hen phế quản trở thành mãn tính(8,9).

CÁCH DÙNG CORTICOIDES TRONG ÐIỀU TRỊ CƠN SUYỄN

            Cho đến nay, vẫn còn nhiều bàn cãi trong cách dùng Corticoides.

            Trước đây người ta khuyên, không nên lạm dụng Corticoides để điều trị cơn suyễn, bởi vì dễ gây tái phát nhanh và phụ thuộc thuốc ; nếu có dùng, nên dùng ngắn ngày,  để tránh tai biến phụ do thuốc.

            Nay ngược lại, người ta khuyên nên phối hợp sớm, ngay từ đầu Corticoides + thuốc dãn phế quản (trường phái Anh) hoặc chỉ dùng khi nào cơn suyễn  không đáp ứng với thuốc dãn phế quản (trường phái Mỹ)(3,7), nên dùng dài ngày mới đủ để chống viêm mãn. Ðể tránh tai biến phụ khi dùng dài ngày, nhiều tác giả chọn Corticoides dạng khí dung (Béclométhasone). Dưới đây xin giới thiệu phác đồ điều trị cơn suyễn của Viện sức khỏe và tim phổi Mỹ, tùy theo mức độ nhẹ, vừa, nặng của cơn suyễn (3) :

            Nhẹ : Nếu bệnh nhân mới chỉ có triệu chứng họ nhiều, khò khè, thở rít, chưa có cơn khó thở, trong ngày dưới 2 lần/tuần và trong đêm dưới 2 lần/tháng. Dung lượng khí thở ra tối đa (PEF) giảm nhẹ dưới 20 và trở về bình thường sau khi bơm thuốc gãn phế quản. Ðiều trị : bơm thuốc dãn phế quản khi cần.

            Vừa : Bệnh nhân có cơn khó thở thật sự, dưới 2 lần/tuần trong ngày và dưới 2 lần/tháng trong đêm, PEF giảm từ 20-30 (và trở về bình thường sau khi bơm thuốc dãn PQ. Ðiều trị : khí dung Corticoides liều cao (500mg/lần) dài ngày + thuốc dãn phế quản tác dụng chậm (Théostar).

            Nặng : Có nhiều cơn khó thở cả ngày lẫn đêm, PEF giảm trên 30 (và không trở về bình thường sau khi bơm thuốc dãn PQ). Ðiều trị : khí dung Corticoides liều cao (1.000mg/lần) dài ngày (uống Corticoides liều thấp cách nhật), hoặc liều duy nhất + thuốc dãn PQ tác dụng chậm.

Ý KIẾN CỦA CHÚNG TÔI

            Qua kinh nghiệm 5 năm nghiên cứu bệnh tự miễn, chúng tôi có một số ý kiến về bệnh hen phế quản như là một thể lâm sàng của bệnh tự miễn :

1.                  Sỡ dĩ trước đây có ý kiến dùng Corticoides sẽ làm cho cơn suyễn dễ tái phát và phụ thuộc thuốc, là vì cách sử dụng không đúng : ngắn ngày, liều chia làm 2-3 lần/ngày,. thì làm sao chống viêm mãn được ? Nhiều tác giả đã chứng minh, nếu tình trạng viêm không chấm dứt, thì sẽ có hiện tượng tăng đáp ứng, gây cơn suyễn tái phát nhanh và kéo dài(3,7). Ngoài ra, sự tồn tại của viêm mãn, sẽ làm cho lớp cơ trơn phì đại và không còn đáp ứng với thuốc dãn PQ(3,7), chưa nói đến sự duy trì của thuốc có tác hại đến tim và sẽ làm cho cơn khó thở trầm trông thêm. Do đó, trong thực tế lâm sàng, nếu bệnh nhân có biến chứng của cơn suyễn gây khó thở kéodài, chúng tôi ngưng thuốc dãn phế quản, chỉ dùng thuốc chống viêm, khác với ý kiến của các tác giả Mỹ(3). Corticoides dạng khí dung, tuy có nhiều lợi điểm, nhưng đồng thời cũng có những nhược điểm(2,3,7).

?        Không dùng được cho trẻ dưới 5 tuổi.

?        Chưa ai chắc chắn rằng dùng đường khí dung ít có tai biến phụ của thuốc ? Nhiều công trình nghiên cứu đã đo, thấy chỉ có 10% thuốc vào phổi, còn 90% vào ống tiêu hóa.

?        Hầu hết khí dung được bán trên thị trường là Corticoides nhóm III, vậy dùng dài ngày có tránh được tai biến phụ không ?

2.      Qua khí dung, thuốc chỉ có tác dụng tại chổ, ở bề mặt của niêm mạc phế quản và không có tác dụng, nếu phản ứng viêm lan sâu, xuyên qua màng đáy đến lớp cơ trơn và ra ngoài quanh phế quản, trong nhu mô phổi. Trên thực tế, trong số  bệnh nhân của chúng tôi, có nhiều người đã dùng khí dung Corticoides dài ngày, nhưng không cắt được cơn khó thở kéo dài nhiều tháng. Chúng tôi đã điều trị thành công những bệnh nhân trên đây, với Corticoides  nhóm II dùng dài ngày với những nguyên tắc như điều trị bệnh tự miễn thể lan toả và không thấy ai có tai biến phụ của thuốc(9,11,12).

3.      Là một thể lâm sàng của bệnh tự miễn, nên bệnh hen phế quản có thể gặp ở mọi lứa tuổi từ sơ sinh đến già, chứ không chỉ ở trẻ lên 2 tuổi, do kháng thể IgG mẹ cho rau thai(12). Có tác giả Mỹ cũng có cùng quan điểm này(5,7,3). Ở trẻ dưới 2 tuổi, cơn suyễn thường không giống trẻ lớn, được biểu hiện dưới dạng khò khè, tăng tiết đờm, khó thở, bú kém, dễ nôn ói và thường được chẩn đoán là viêm phế quản dạng suyễn, nhưng không đáp ứng với kháng sinh và thuốc dãn phế quản, trẻ chỉ hết khó thở sau khi được điều trị Corticoides dài ngày

KẾT QUẢ ÐIỀU TRỊ CƠN SUYỄN KÉO DÀI (PERSISTANT) TẠI PHÒNG KHÁM

            Chúng tôi đưa vào tởng kết số bệnh nhân có các tiêuchuẩn sau đây:

?        Có cơn khó thở kéo dài sau một thời gian có cơn suyễn tái phát nhanh (thuộc nhóm nặng của các bác sĩ mỹ).

?        Ðã từng được điều trị khắp nơi(bệnh viện, BS tư)và đã từng dùng dài ngày kháng sinh, thuộc giãn phế quản(kể cả uống và bơm hằng ngày), thuốc long đờm, thuốc trợ tim, thuốc hạ áp.

?        Ðã từng được cấp cứu nhiều lần, nhưng mứt độ cấp cứu chỉ giảm , không chấm dứt.

?        Hiện đang còn khó thở và bị hạn chế ít nhiều trong sinh hoạt.

Ðể điều trị, chúng tôi chỉ cho uống Prednisone viên 5mg với liều 2mg/kg/ngày đối với trẻ từ 15-20kg và 0,5mg/kg/ngày đối với bệnh nhân trên 20kg,  liều tối đa là 25mg/ngày (không theo cân nặng đối với người lớn). Thuốc được cho uống liều duy nhất, buổi sáng trước 8 giờ, sau khi ăn. Thời gian tấn công tùy theo sự đáp ứng của bệnh nhân, thường từ 3-4 tuần. Thời gian giảm liều cũng 3-4 tuần. Prednisone được thay bằng Prednisolone, nếu trẻ không chấp nhận vị đắng của thuốc. Song song, trẻ được cho Calci D viên, nếu trên 5 tuổi và Calcigénol dung dịch nếu dưới 5 tuổi. Dưới đây là  kết quả điều trị được sắp xếp theo một số dữ kiện :

Tuổi lúc đến khám

Trên tổng số 85 bệnh nhân có 32% là người lớn, trên 15 tuổi và 68% là trẻ em. Tuổi nhỏ nhất 8 tháng, lớn nhất 75 tuổi. Trẻ nhũ nhi, dưới 1 tuổi có tỷ lệ thấp 8%, trên 2 tuổi 83%.

Tuổi lúc bắt đầu có triệu chứng của bệnh suyễn

Bệnh suyễn thường bắt đầu trên 2 tuổi (50%), nhưng cũng có thể muộn hơn, lúc trên 15 tuổi (21%). Số trường hợp có triệu chứng sớm trước 1 tuổi chiếm 305 và ngay sau đảe 8%. Số liệu của chúng tôi tương tự như các tác giả Mỹ(3.7.5).

Thời gian bị khó thở trước khi đến khám

Thời gian  ngắn nhất là 3 tuần, dài nhất là 4 năm. Số trường hợp khó thở kéo dài trên 1 tháng, chiếm đa số, 88%, đặc biệt có 36% bệnh nhân đã bị khó thở, kéo dài trên 6 tháng. Ðiều này nói lên tình trạng khó thở không nặng, bởi vì bệnh nhân có thể ở nhà và ít nhiều có thích nghi. Nhưng hầu hết có bị hạn chế trong sinh hoạt và chậm phát triển đối với trẻ em : đứng hoặc sụt cân, chán ăn, nôn ói,. Nếu đo được dung tích khí thở ra tối đa (PEF) chắc chắn giảm trên 30% như nhóm nặng của các tác giả Mỹ.

Lắng máu

            Ðược làm trên 58 bệnh nhân trước khi điều trị. Ða số bệnh nhân có lắng máu tăng nhẹ hoặc vừa, từ 30 đến 100mm trong giờ đầu (62%), chỉ có 2 trường hợp lắng máu cao trên 100mm trong giờ đầu, đây là 2 trẻ dưới 12 tháng tuổi bị viêm phế quản dạng suyễn tái phát nhanh và khó thở kéo dài trên 3 tuần. Ðiều này cũng phù hợp với tổng kết trước đây của chúng tôi đối với các thể mãn  của bệnh tự miễn(1), phản ứng viêm ít biểu hiện trên nắng máu và công thức máu.

Ðiện di đạm

            Ðược làm trên 60 bệnh nhân. Tất cả đều có đạm máu bình thường, trên 65g/l, nhưng hầu hết đều có thay đổi về các thành phần. Tình trạng tăng globulines gặp hầu hết ở các bệnh nhân chủ yếu a2 (75%), g (55%). Mức độ tăng, thường nhẹ, cao nhất đối với a2  là 17%, đối với   g là 34%.

Ðáp ứng với thuốc

            Mặc dù khó thở kéo dài, tình trạng viêm rất nặng và đã trở thành mãn tính, nhưng hầu hết bệnh nhân đều đáp ứng tốt, cơn khó thở được cắt nhanh trong 1-2 tuần đầu. Duy nhất chỉ có 1 trường hợp không đáp ứng, đó là bệnh nhân nam 26 tuổi, bị suyễn 20 năm, bị khó thở kéo dài 4 năm nay, đã từng dùng đủ thứ các loại thuốc trên thị trường. Theo dõi sau khi cắt được cơn khó thở, không thấy bệnh nhân trở lại sau 3 táhng, có trường hợp sau 6 tháng. Vì thời gian theo dõi chưa tổng kết được, xin hẹn lần sau. Bệnh hen phế quản là một thể lâm sàng của bệnh tự miễn, chắc chắn sẽ không khỏi hẵn, bệnh sẽ còn tái phát (9), nhưng nếu biết cách chống viêm, sẽ tránh được các biến chứng của cơn suyễn, sẽ giảm được tần số lên cơn, giảm được mức độ nặng của bệnh và như vậy sẽ giảm được số trường hợp phải dùng Corticoides kéo dài.

KẾT LUẬN

            Nhờ khoa học miễn dịch và nhất là nhờ kinh nghiệm 5 năm nghiên cứu bệnh tự miễn, nên chúng tôi đã mạnh dạn cùng Corticoide dài ngày, theo dường uống, để cắt cơn khó thở kéo dài do biến chứng của cơn suyễn, kết quả thật bất ngờ đối với cả thầy thuốc và bệnh nhân. Phương pháp của chúng tôi rất phù hợp với hoàn cảnh của VN, không cần dụng cụ khí dung cầu kỳ, mắc tiền và khó thực hiện tại nhà. Theo cách dùng Prednisone uống dài ngày của chúng tôi, chưa thấy có tai biến phụ nào, dù nhỏ, nhưng lợi thì rất rõ, giúp bệnh nhân trở về sinh hoạt bình thường.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.      CORRIGAN C. J. HARTNELL and al. : T Lymphocyte activation in acute severe asthma Lancet 1988, 1 : 1129 - 42.

2.        DRAZEN, JEFFREY M : When are inhaled Steroides indicated ? New England J. Medicine : 331, 915/1994 : 737 - 739.

3.        International concensus report on diagnosis and treatment of asthma. US deparmentof health and human service. June 1992 bethseda, Maryland 20892

4.        LARSEN, GARY L AND AL.current concept: Asthma in childrent. New England j. Medecine 4/6/1992 : 326; 1540-45

5.        MARTINEZ. FERNADO D. and al. Asthma and wheezing in first 6 years of life. New England j .Medecine :332, 1/19/1995; 133-38

6.        MICHAEL. A. BRADY and WAYNE . H. ANDERSON. Mediators of pulmonary inflammation. New York, Maccel Dekker 1992.

7.        NELSON : Texbook of Pediatric 1996-628-640 Asthma.

8.        ROBINSON DOUGLAS S. and al,. Predomianant T 9sub 2) like bronchoalveolar T lymphocyte population in atopic asthma. New England J. Medecine 30/1/1992 : 298-304.

9.        TẠ THỊ ÁNH HOA : Bệnh tự miễn ở trẻ em - 1996. Nhà xuất bản Y học.

10.     TẠ THỊ ÁNH HOA : Bệnh tự miễn ở trẻ em - 1996. Nhi khoa sau Ðại học, tập I.

11.     TẠ THỊ ÁNH HÓA : Ðặc điểm các thể màn của bệnh tự biễn Hội nghị khoa học Khoa Y - 1995 tháng 5.

12.     TẠ THỊ ÁNH HOA : Bệnh tự miễn ở mẹ và con. Kỷ yếu công trình khoa học - 1996 Hội Y Dược TPHCM.