Nguyen Hoai Nam* Y hoc TP. Ho Chi Minh* N⁰ 3 - Series 1 - 1997 : 124-129

Basedow là một bệnh có nhiều khó khăn trong điều trị nhất của các bệnh lý về tuyến giáp. Trong những năm gần đây nhờ sự tiến bộ của điều trị nội khoa, của khoa học xét nghiệm, gây mê hồi sức, y học hạt nhân và nhất là những hiểu biết mới về cơ chế bệnh sinh cũng như về cấu tạo giải phẫu học của tuyến giáp nên đã có nhiều thay đổi trong các quan niệm điều trị. Việc sửa soạn phẫu thuật và đã góp phần đáng kể trong việc giảm tỉ lệ biến chứng của bệnh và giảm thiểu tỉ lệ tử vong sau phẫu thuật.

Bài viết này nhằm ý định cung cấp một số quan niệm mới trong lĩnh vực sửa soạn phẫu thuật đối với bệnh nhân Basedow.

Bệnh Basedow mới chỉ được các thầy thuốc thực sự chú ý vào cuối thế kỷ XVIII, với những mô tả đầy đủ của K. Basedow năm 1840. Tuy nhiên vào những năm trước đó một số tác giả cũng đã đề cập đến loại bệnh lý này như tác giả Saint ives (1722), Morgani (1762),. Lịch sử của điều trị bằng phẫu thuật trên bệnh nhân Basedow liên quan chặt chẽ với lịch sử phẫu thuật trên tuyến giáp. Người đầu tiên tiến hành cắt bỏ phần lớn tuyến giáp cho bệnh nhân Basedow là tác giả Vanderver (1869) sau đó là Lister (1877), Tillaux (1880),. và sau này Kocher đã tiến hành thành công phẫu thuật cắt giảm tuyến giáp trong điều trị bệnh Basedow. Những năm trước đây, người ta thấy rằng, khoảng 20% bệnh nhân Basedow sẽ chết vì các cơn bão giáp trạng nếu không được điều trị, khoảng 40% có các biến chứng về tim mạch như viêm cơ tim, suy tim,. Và cũng chính vỉ vậy tác giả Kocher là người đầu tiên đưa ra chủ trương điều trị bệnh Basedow bằng phẫu thuật.

Tuy nhiên vào thời gian đầu do chưa có kiến thực về việc sửa soạn bệnh nhân cho phẫu thuật nên nhiều tác giả có tên tuổi ở mỹ như Halsted, Crile và Mayo đã nhận thấy rằng có khoảng 20% tử vong sau phẫu thuật do biến chứng "Cơn bão giáp trạng". Lịch sử ghi nhận rằng : Những người Trung Quốc, Hyppocrate, Galen, đã nhận thấy vai trò của Iode trog bệnh lý tuyến giáp. Từ lý do trên năm 1923 tác giả Lummer đã sử dụng dung dịch Lugol 1% trong việc sửa soạn phẫu thuật bệnh Basedow. Tư tưởng của ông đã trở thành một cuộc cách mạng trong lích sử phẫu thuật tuyến giáp. Năm 1950 với sự ra đời của thuốc kháng giáp tổng hợp và Iode đồng vị phóng xạ, Astwood đã làm cuộc cách mạng thứ hai trong điều trị bệnh Basedow, nó làm đảo lộn toàn bộ các quan niệm cũ về điều trị, thay đổi gần như hoàn toàn các chỉ định về phẫu thuật và ngày nay ở các nước tiên tiến phẫu thuật không còn chiếm vị trí độc tôn trong điều trị loại bệnh lý này nữa.

Trong thực tế điều trị chúng ta vẫn còn thấy một số bệnh nhân Basedow có nhu cầu và chỉ định phẫu thuật như bệnh Basedow ở bệnh nhân trẻ có bướu cổ to, những bệnh nhân vì hoàn cảnh đặc biệt nào đó như (kinh tế, xã hội hoặc không dung nạp với thuốc) không thể sử dụng thuốc kháng giáp tổng hợp được, những bệnh nhân đang bị bệnh Basedow mà cần phải can thiệp phẫu thuật một loại bệnh lý khác, những bệnh nhân Basedow có thai (mặc dù người ta thấy rằng thai kỳ làm tốt hơn lên diễn tiến của bệnh và các thuốc kháng giáp tổng hợp hầu như không có tác dụng sinh quái thai).

Ý tưởng của Plummer năm 1923 dùng Iode là một ý tưởng lớn, quan trọng lúc bấy giờ. Cổ điển các phẫu thuật viên dùng iode để tránh cơn bão giáp trạng và làm giảm đi sự tưới máu tuyến giáp. Thời gian dùng Iode đơn thuẩn để sửasoạn kéo dài từ 12-18 tháng.

Nhưng từ năm 1960 thì người ta không dùngIode đơn thuần để chuẩn bị phẫu thuật nữa và cuối cùng thì không dùng hẳn vào năm 1967. Chỉ có một số tác giả sử dụng Iode kết hợp với các thứ thuốc khác để chuẩn bị tiền phẫu trong một thời gian ngắn (7-8 ngày trước phẫu thuật) với mục đích giảm thiểu lượng máu mất khi mổ và làm cho cuộc phẫu thuật được dễ dàng nhờ vào sự săn chắc của tuyến giáp dưới tác dụng củaIode. Tuy nhiên một số tác giả khác lại cho rằng không có sự khác biệt nào về tiền phẫu, phẫu thuật và hậu phẫu ở những bệnh nhân có hay không dùng Iode.

Propranolol là một tác nhân ức chế thụ cảm bêta Adrenergic được phát hiện năm 1964 bởi tác giả Black. Sau đó nó nhanh chóng được sử dụng để kiểm soát tình trạng cừơng giáp và các biến chứng của nói. Vinik cho rằng có thể kết hợp Propranolol với Iode trong việc chuẩn bị cho cắt bỏ tuyến giáp ở bệnh nhân cường giáp. Năm 1970 hai tác giả là Pimstone và Joffe đã dùng Propranolol và Iode từ 10-14 ngày để chuẩn bị cho bệnh nhân cường giáp trước phẫu thuật. Năm 1973 cũng các tác giả này nhận thấy không cần dùng Iode nữa mà chỉ cần Propranolol đơn thuần cũng đủ đễ chẩn bị bệnh nhân.

Năm 1984 tại bệnh viện của trường đại học Greogretown các tác giả Thomas C. Lee Robert J. Coffey đã áp dụng phương pháp trên sửa soạn thảnh công cho 160 bệnh nhân. Trong số này có 126 bệnh nhân là nữ , type di truyền Caucasian là 113, 42 bệnh nhân da màu, 5 bệnh nhân Á đông. Tiền sử bệnh kéo dài trong khoảng 1-14 năm.

Lâm sàng được đánh giá bằng các triệu chứng cổ điển nhưng đặc biệt chú ý đến các triệu chứng kích của thần kinh và các rối loạn thần kinh thực vật. Việc định lượng hormone tuyến giáp trong máu cũng được tiến hành nhiều lần trước phẫu thuật vào các ngày 2,4,7 và các tuần thứ 3,7 sau khi mổ. Việc lựa chọn bệnh nhân chủ yếu loại trừ các bệnh nhân có chống chỉ định với việc sử dụng Propranolol như hen, suyễn ; viêm phế quản tắc nghẽn ; block nhĩ thất độ 3 ; nhịp xoang chậm ; suy tim ứ huyết ; giảm glucose máu ; bệnh nhân đang sử dụng Quinidine hay các thứ thuốc hướng tâm thần. Trong thời gian chuẩn bị tất cả các bệnh nhân không dùng Iode hay Thionamide (có 73 bệnh nhân trước đó đã dùng Thionamide nhưng đều ngưng trước đó tối thiểu là 4 tháng).

Tất cả các bệnh nhân đều được dùng Propranolol trong 4 ngày trước khi phẫu thuật. Liều đầu tiên là 40mg mỗi 6 giờ. Liều lượng sau đó có thể tăng hay giảm, tùy thuộc vào đáp ứng của bệnh nhân. Những dấu hiệu được theo dõi là tình trạng run tay, kích thích của thần kinh, nhiệt độ của da,. Các tác giả cũng tiến hành định lượn Propranolol trong máu ở một vài bệnh nhân trước và sau phẫu thuậtn, nồng độ dao động trong khoảng 35-200ng/mg. Liều Propranolol cuối cùng cho 1-2 giờ trước phẫu thuật bằng đường uống và được cho lại 4-6 giờ sau phẫu thuật. Một số bệnh nhân vì ói mữa không thể uống được các tác giả cho bolus một lần bằng đường tĩnh mạch.

Propranolol làm giảm hoàn toàn các triệu chứng cường giáp trong 48 giờ đầu. Ở 20 bệnh nhân dùng liều cao (320mg) trong 24 giờ : Mạch từ 104l/p trước khi điều trị giảm xuống còn 88l/p, lượng Thyroxine không thay đổi, không có hiện tượng trở ngại hạy phản ứng với Propranolol. Có một bệnh nhân trẻ không nằm trong nhóm nghiên cứu của tác giả có hiện tượng hoàn toàn không đáp ứng với Propranolol cả đường uống lẫn đường tĩnh mạch. Hiện tượng này không thể giải thích được, nhưng theo qui luật chung bệnh nhân càng trẻ càng đòi hỏi lượng thuốc cao.

Atropine không được sử dụng làm chất tiền mê vì tác dụng làm tăng nhiệt tim. Có thể dùng các loại thuốc mê như Halothane và Methoxyflurane mà không cần tiền mê bằng Atropine vì nó không làm tăng tiết và không là co thắt các phế quản cũng như các tiểu phế quản. Ngoài ra Halothane còn có tác dụng kích thích thần kinh phế vị và làm giảm kích thích của xoang nhĩ và nút nhĩ thất. Methxylflurane cũng có tác dụng kích thích phế vị và như vậy một liều Atropine cho trong lúc bắt đầu mổ (0,4-1,0mg) có thể có tác dụng trong suốt thời gian phẫu thuật nhằm đề phòng nhịp tim chậm cũng như việc giảm nồng độ của Halogene.

Các tác giả thấy rằng không có sự liên quan chặt chẽ nào giữa lượng máu mất và việc sửa soạn tiền phẫu. Phần lớn lượng máu mất là do kỹ thuật mổ và việc kiểm soát các mạch máu có tốt hay không. Tác giả Michie cho rằng lượng máu mất tối thiểu trong phẫu thuật phải là 15-29ml.

Phần lớn các tác giả đều cho rằng : Nếu chuẩn bị mổ mà không dùng Iode thì tuyến giáp không chắc và gây khó khắn cho phẫu thuật, tuy nhiên trong nhóm nghiên cứu của các tác giả này thì không thấy một khó khăn nào.

Trong 160 bệnh nhân nghiên cứu của tác giả không có bệnh nhân nào bị bão giáp trạng. Một số bệnh nhân có nhịp tim nhanh hậu phẫu có nhiệt độ tăng mà kép đáp ứng với việc tăng liều của Propranolol đều là do nhiễm trùng hậu phẫu hoặc xẹp phổi. Tuy nhiên nếu có cơn bão giáp trạng thì Propranolol vẫn là thuốc được sử dụng đầu tiên.

Một váo cáo năm 1984 đăng trên tạp chí Oto-Laryngology (Paris) năm 1984 của các tác giả D. Houlber, M. Wassef, E.Lajeunie, P. Trần Bá Huy thực hiện trên 21 bệnh nhân bao gồm : 18 nữ và 3 nam (tuổi trung bình là 35,5). Việc chẩn đoán dựa vào các dấu hiệu lâm sàng cổ điển, bằng sự gia tăng trong máu của các hormone tuyến giáp. Tất cả các bệnh nhân đều có bướu cổ lan tỏa trong đó có bệnh nhân có dấu hiệu lồi mắt. Phẫu thuật cắt bỏ gần hoàn toàn tuyến giáp vì lý do y học có 12 bệnh nhân, số còn lại là vì lý do nghề nghiệp, xã hội, king tế,. Các bệnh nhân đều được sửa soạn phẫu thuật trong một thời gian ng8án (6 ngày) theo công thức Dexamethasone 2mg x 4 l/ngày; Carbimazole (Néomercazole) : 15mg x 3 l/ngày; Iodur kali XV Giọt x 3 l/ngày. Lượng Hormone tuyến giáp được định lượng mỗi ngày (J₀J₆). Lượng T₃ dự trữ chỉ được định lượng ở 6 bệnh nhân. Tất cả các bệnh nhân đều được định lượng Calci trong máu trước và sau khi điều trị cũng như sau khi phẫu thuật. Về mặt tổ chức học các tác giả nghiên cứu trên 17 bệnh nhân và so sánh với một nhóm chứng gồm 16 bệnh nhân về các vấn đề sự thâm nhiễm của tế bào Limpho, sự tăng sản của nhu mô và dị dạng của nhân tế bào; sự tăng sinh mạch máu.

Qua nghiên cứu các tác giả nhân thấy rằng có sự giảm thiểu của T₃ một cách có ý nghĩa thống kê rõ ràng kể từ ngày đầu tiên của quá trình chuẩn bị (F = 54,8 với P<0.001). Các giá trị đạt tới trị số bình thường ở hầu hết các bệnh nhân vào ngày thứ 4. Sự giảm thiểu của T₄ có giá trị thống kê từ ngày đầu cũa quá trình điều tri6 (F = 16,9 với P<0.001). Ðến ngày thứ 6 tất cả các bệnh nhân (trừ 2 bệnh nhân) đã đạt tới trị số bình thường của T₄. Sự thay đổi của rT₃ 72 giờ đầu tiên ở 17 bệnh nhân.

Lượng calci trong máu luôn hằng định ở tất cả các bệnh nhân trong quá trình chuẩn bị, nhưng có hiện tượng thiếu Calci thoáng qua sau mổi (70-80mg) quan sát được trên 50% số bệnh nhân. Tất cả các bệnh nhân đều được phẫu thuật thành công vào ngày thứ 7.

Những dấu hiệu lâm sàng của cường giáp nhanh chóng được cải thiện ở 21 bệnh nhân, có 2 bệnh nhân mặc dù có sự bình giáp về mặt sinh học nhưng mạch vẫn còn nhanh trên 100 l/p ở ngày phẫu thuật. Sự dung nạp thuốc rất tốt ở 17 bệnh nhân, 2 bệnh nhân khác xuất hiện ở ngày thứ hai những vết đỏ trên mặt nhưng chúng nhanh chóng mất đi khi giảm liều Dexamethasone xuống còn 4mg/ngày. Một bệnh nhân không có tiền căn tiểu đường đã có hiện tượng không dung nạp glucose thoáng qua với sự xuất hiện của glucose trong nước tiểu. Cuối cùng có một bệnh 60 tuổi có tiền căn rối loạn tâm thần đã xuất hiện vào ngày thứ 5 tình trạng nói nhảm, tình trạng này nhanh chóng mất đi khi ngưng sử dụng thuốc.

Về mặt tổ chức học các tác giả nhận thấy rằng, dưới tác dụngcủa Dexamethasone có sự giảm thiểu rõ ràng sự thâm nhiễm tế bào ympho (với P < 0,01) ; hiện tượng tăng sản có thể nhận thấy từng mảng hay lan tỏa và không có sự khác biệt nào nhận thấy giữa nhóm nghiên cứu và nhóm chứng ; sự bất thường của nhân tế bào được tìm thấy trong các báo cáo cổ điển do tác dụng của kháng giáp tổng hợp được ghi nhận rõ ràng trong cả hai nhóm nghiên cứu.

Qua các nghiên cứu mang tính chất tổng hợp các tác giả nhận thấy rằng bệnh Basedow là một bệnh tự miễn, những chất kháng giáp tổng hợp có thể đưa bệnh nhân về tình trạng bình giáp nhưng về phương diện ức chế miễn dịch ảnh hưởng của nó rất ít. Gần 2/3 số bệnh nhân được điều trị bằng thuốc kháng giáp tổng hợp sẽ tái phát trong vòng hai năm sau khi ngưng điều trị.

Phẫu thuật cắt bán phần tuyến giáp là loại điều trị được ưu tiên trong tất cả những trường hợp không điều trị được bằng nội khoa hay vì một nguyên nhân nào đó về mặt xã hội, nghề nghiệp,. bắt buộc phải điều trị bằng phẫu thuật. Thành công hay thất bại của việc phẫu thuật phụ thuộc rất nhiều vào việc săn sóc và chuẩn bị bệnh nhân tiền phẫu. Hiện nay trên thế giới đang thịnh hành hai phương pháp sửa soạn phẫu thuật chính, phương pháp kinh điển cho phép đưa bệnh nhân về tình trạng bình giáp trong 4-8 tuần bởi một điều trị kết hợp giữa kháng giáp tổng hợp, an thần, chẹn bêta. Thuốc kháng giáp phải cho đến ngày mổ và 8 ngày trước phẫu thuật phải cho thêm Iodur kali. Các chuẩn bị này cho kết quả rất tốt nhưng lại đòi hỏi một thời gian khá dài. Việc thất bại thường do bệnh nhân không chịu tuân thủ đúng thời gian điều trị. Một số trường hợp bệnh nhân cần một thời gian chuẩn bị thật ngắn. Các chất ức chế bêta adrenergic dùng riêng rẽ hay phối hợp với Iodur de potassium tạo thành một loại thuốc lý tưởng cho phép giảm thiểu thời gian chuẩn bị xuống còn 4-15 ngày. Nhưng việc sử dụng Propranolol với liều cao như vậy bởi sự đáp ứng với thuốc của mỗi cá thể rất khác nhau,. Cho nên theo các tác giả phương pháp này chỉ giới hạn cho những phẩu thuật ngoài tuyến giáp cho những bệnh nhân thất bại với phương pháp chuẩn bị cổ điển và những bệnh nhân không dung nạp với thuốc kháng giáp tổng hợp.

Tác dụng của Dexamethasone trên bệnh nhân cường giáp đã được biết đến từ lâu, một số nghiên cứu gần đây cho thấy rằng việc dùng Dexamethasone sẽ làm giảm nhanh chóng và hằng định lượng hormone tuyến giáp. Một tác giả người Mỹ khác là Crosxon cũng đã nhận thấy điều này trong một công trình nghiên cứu kết hợp Dexamethasone, Propylthiouracil và Iodur kali. Ngoài ra các tác giả cũng cho rằng : Những tác dụng phụ thấy được trong quá trình chuẩn bị có lẽ đều do Dexamethasone. Nhưng sự dung nạp sẽ rất tốt nếu như chúng ta tôn trọng những chống chỉ định của Corticoide, đặc biệt là ở những bệnh nhân có rối loạn tâm thần. Ở bệnh viện Chợ Rẫy, tại bộ môn phẫu thuật tim mạch và lồng ngực. Dứơi sự hướng dẫn của Gíao sư tiến sĩ Nguyễn Khánh Dư và Giáo sư tiến sĩ Nguyễn Ðoàn Hồng chúng tôi đã tiến hành áp dụng phương pháp sử dụng Dexamethasone trong chuẩn bị phẫu thuật cho 40 bệnh nhân Basedow với tỉ lệ thành công là 92,5%.

Theo dòng phát triển của thời gian, trải qua hơn 100 năm phát triển, phẫu thuật bệnh Basedow đã có rất nhiều tiến bộ từ kỹ thuật mổ, gây mê hồi sức, kỹ thuật sửa soạn bệnh nhân. Bên cạch phương pháp sửa soạn cổ điển cho kết quả rất tốt, còn có các phương pháp sửa soạn khác như sử dụng Propranolol, dùng Dexamethasone và kháng giáp tổng hợp liều cao cũng không kém phần hiệu quả rút ngắn được thời gian nằm viện, giúp phẫu thuật tiến hành an toàn.

Tuy nhiên việc áp dụng các phương pháp mới này trên bệnh nhân Việt Nam còn có nhiều vấn đề cần phải được nghiên cứu kỹ thêm.

HOULBERT. D. WASSEF. M. , LAJEUNIE. E, DAHAN. R., TRAN BA HUY, ORAL. R., SEGRESTAA. M(1984). Traitement chururgical de la maladie de Basedow. Tradition et nouveutés dan la préparation à la thyroidetomie : Utilisation de la Dexaméthasone. Ann. Oto-Laryng. (Paris), 101 : 509-514.

LEE C THOMAS. COFFEY J. ROBERT, CURRIER M. BRADFORD, XIU-PING MA, CANARY J. JOHN (1892). Propranolol and throidectomy in the treatment of thyrotoxicosis. Ann Surg, 195 : 604-610.

NGUYỄN HOÀI NAM (1996). Sửa soạn phẫu thuật bệnh Basedow bằng Dexaméthasone và kháng giáp tổng hợp liều cao. Giới thiệu năm bệnh án điển hình. Sinh hoạt khoa học hội ngoại khoaTP Hồ Chí Minh tháng 4/1996.

NGUYỄN HOÀI NAM (1996). Vai trò của T3 và T4 trong chỉ định thời điểm phẫu thuật bệnh nhân Basedow. Sinh hoạt khoa học hội ngoại khoa TP Hồ Chí Minh tháng 6/1996.

TRAN BA HUY, LEVY, C.HOULBERT. D. AMER. A. WASSEF M. ORAL. R. J. GUILLAUSSEAU. P. SEGRESTAA. J.M/ (1984). Traitment chirurgical de la maladie de Basedow. Bilan de 36 thyroidectomic sub-totales. Ann. Oto-Laryng (Paris), 101 : 512-522.