KHẢ NĂNG CHUẨN ÐOÁN VÀ ÐIỂU TRỊ
Nguyễn
Hoài Thu *
Bệnh lý hẹp động mạch cảnh đoạn ngoài sọ do sơ vữa là một trong những nguyên nhân chính gây đột quị và tai biến mạch máu não. Bệnh có thể phát hiện được rất sớm và điều trị dự phòng có hiệu quả . Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh học như siêu âm doppler màu, chụp động mạch có cản quan, chụp cắt lớp, cộng hưởng từ, đã giúp cho việc kiểm soát, phát hiện sớm và chẩn đoán chính xác. Trong đó siêu âm doppler màu là phương tiện chẩn đoán có ưu thế tuyệt đối. Chẩn đoán phụ thuộc vào rất nhiều khả năng và kinh nghiệm của bác sĩ hình ảnh học .
Chỉ định điều trị thay đổi tuỳ từng trường hợp cụ
thể. Phương thức điều trị gồm nội khoa (nhằm làm giảm
cholesteroltrong máu, tăng oxy lên não, làm vững bền thành mạch,
điều trị các bệnh lý tim mạch khác đi kèm) và ngoại khoa(như
bóc mảng
sơ
vữa.). Tại tp. Hồ chí minh, đã có đủ các phương tiện để
chẩn đoán và điều trị sớm và có hiệu quả tốt.
NGUYEN
HOAI THU* Y HOC TP. HO CHI MINH* N0-1-SERIES 1-1997:1-6
The extracranial restristion of the carotid arteria that was caused by the sclerosis was one of the main etiologies of the sudden death and the cerebro vascular accident. The imaging tools like doppler sonography, carotid arteriography, topography, magnetic resonance imaging (MRI) had helped in the screening, early ditection, and reliable diagnosis of this pathogenic lesion . Among those above, the Doppler sonography was the most superior one, however the results that came from this diagnostic tool was depended mostly on the ability and the accumulated experience of the imaging physician.
Depending
on each specific case, the streatment procedure would include the internal
medicine(to reduce the cholesterolemia, increase the blood flow of the brain,
stabilizethe vascular wall, treat the other cardiovascular disorders) or
surgery(separate the cslerosis fragment), The facilities to perform the early
diagnosis and effective treatment of this disorder are available now
in HCMC.
Bệnh
lý hẹp động mạch cảnh đoạn ngoài sọ do sơ vữa được
chú ý rất nhiều trong những năm gần đây bởi các nhà thần
kinh học và các chuyên gia về mạch máu. Người ta quan tâm
nhiều đến nguyên nhân gây đột quị và tai biến mạch máu não
do sơ vữa động mạch cảnh đoạn ngoại sọ vì có thể phát
hiện được rất sớm và điều trị dự phòng có hiệu quả.
Trên
thế giớí, các công trình ngiên cứu đa quốc gia đã đi đến
thống nhất về nguyên nhân, tiêu chuẩn đánh giá bệnh lý và
chỉ định can thiệp nội ngoại khoa cho từng giai đoạn phát triển
bệnh các tiến bộ vượt bật vô cùng nhanh chóng của các phương
tiện chẩn đoán hình ảnh học đã giúp cho việc tầm soát,
phát hiện sớm và chẩn đoán chính xác , phục vụ hữu hiệu
cho dự phòng tai biến và điều trị sớm nhất có hiệu quả.
Các
phương tiện chẩn đoán hiện đang được sử dụng là siêu âm
doppler màu, chụp động mạch có cản quan, chụp cắt lớp, cộng
hưởng từ.
SIÊU ÂM
DOPPLER MÀU(COLOR
DOPLEX SONOGRAPHY)
Vai
trò của siêu âm trong chẩn đoán bệnh lý hệ động mạch cảnh
đã được xác định từ nhiều năm qua. Nhiều công trình ngiên
cứu của cộng đồng châu âu và mỹ so sánh chẩn đoán siêu
âm với chụp động mạch trước
mổ đã đi đếnkết luận về ưu thế tuyệt đối của siêu âm,
chứng tỏ vai trò quan trọng trongchẩn đoán sớm và chính xác
các bệnh lý của hệ động mạch cảnh, đặt biệt là hẹp do
nguyên nhân sơ vữa.
Siêu
âm doppler màu là phương tiện chẩn đoán nhanh , độ an toàn
cao vì không thâm nhập vạ không phát xạ, có thể khảo sát
nhiều lần, rẻ tiền.Siêu âm doppler màu mã hoá các tín hiệu
doppler bằng các màu qui ước khác nhau : màu đỏ biểu thị cho
luồng máu chảy về phía đầu dò, màu xanh là hướng đầu
chảy xa đầu dò, màu sáng hơn tiêu biểu cho tốc độ dòng
chảy cao, còn màu tối hơnbi6ủ hiện cho tốc độ thấp
Trên
màn hình màu có thể:
-
Thấy
được cấu trúc thành mạch, lưu lượng dòng chảy mạch máu
đồng thời nghe được nhịp đập của mạch, nghĩa là có
được thông tin cả về hình ảnhvà âm thanh của mạch
máu cùng một lúc .
-
Biết
được độ hẹp lòng mạch , và các thay đổi huyết động học
nơi đang khoả sát nhờ sự phối hợp hình ảnh màu B-mode với
doppler , thấy phổ động mạch, dạng síng, tốc độ máu.
-
Ðánh
giá chính xác các thay đổi giaỉ phẫu ở thành mạch với những
thương tổn nhỏ nhứt như đáy vành mạch máu , vôi hoá, mảng
sơ vửa, khối máu đông gây thuyên tắc.
Tuy
nhiên chẩn đoán phụ thuộc vào rất nhiều khả
năng và kinh nghiệm của bác sĩ siêu âm nên nhiểu khi kết
quả không chính xác, mặc dầu các nhà siêu âm đã cố gắng
tìm những tiêu chuẩn khách quan để thống nhứt các dấu hiệu
chung trong chẩn đoán.
Sự
thay đổi hình dạng của các đường biểu diển đo cung lượng
tim thấp và sự phụ thuộc vào góc trong các trường hợp động
mạch bị gấp khúc đã được nghiên cứu và cải thiện bằng
siêu âm màu năng lượng(power doppler imaging) . Bản đồ mật độ
chỉ dùng một màu (monochrome) thường là màu cam, giống như chụp động mạch có cản quang trên màng hình siêu âm
: Màu thích hợp được mã hoá cực mạnh và quét lên lòng
mạch giống như một lớp sơn nổi , tráng dần dần cho đến lúc
kín toàn bộ hết lòng mạch máu. Như vậy có thể phát hiện
được những thương tổn nhỏ nhứt như dày thành động mạchrất
sớm. Siêu âm màu năng lượng giúp khắc phục hạn chế kỹ
thuật siêu âm thông thường : đối với trượng hợp mảng
xơ vữa vôi hoá, siêu âm màu không được lấp đầy hay tối
đen hoàn toàn sẽ cho kết quả sai như hẹp hay tắc nghẽn hoàn
toàn, trong khi siêu âm màu năng lượng kết quả không bị lệ
thuộcvào góc, thấy được hình ảnh không gian ba chiều.
Người ta đã chứng minh có sự liên quan giưãdày thành mạch với đột quị , tai biến mạch máu não. Cho đến nay, các hội nghị chuyên đề về bệnh lý hệ mạch cảnh đã đi đến thống nhứt tạm thời về tiêu chuẩn chẩn đoán hẹp . Người ta chia ra làm ba mứt độ : hẹp dưới 50%, hẹp dưới 50-80% và hẹp hơn 80%.
Với hẹp dưới 50% mảng xơ vữa được nhìn thấy rõ trên màu B-mode, phải định rõ được bờ, bề mặt của mảng xơ vữa , phải miêu tã kỹ như có loét hay không loét, sần sùi hay nhẵn, có bóc tách vách hay không, có màng đã tróc ra khỏi thành mạch hay không, phải đo được % độ hẹp trên mặt cắt ngang.
-Với hẹp 50%-80% dựa vào đỉnh tâm thu cao nhứt(PSV: Peak systolic velocity) lớn hơn 1, 25m/s và đoạn cuối tâm trương(EDV: End diastolic velocity) nhỏ hơn 1, 10m/s. Tiêu chuẩn này có thể chia nhỏ ra từ 50%-60%, 60%-70%, 70%-80%.
Hẹp hơn 80% khi EDV lớn hơn 1, 10m/s. Tắc nghẽn hoàn toàn khi không còn dòng chảy [flow âm tính: flow(-)] và không có tín hiệu mạch đập[doppler sign(-)].
Ðộng mạch cảnh chung, đặt biệt là vị trí gần chổ chia hai thành động mạch trong và động mạch cảnh ngoài thường có mãng xơ vữa . Vì xơ vữa là một bệnh toàn thân , nên sự có mạch xơ vữa ở động mạch cảnh chỉ ra rằng ở chổ khác cũng có thể có, đặc biệt là ở các động mạch trong não. Ðây là một dấu hiệu báo trước trong tương lai sẽ bị bệnh tim mạch và khả năng đột quị sẽ dễ xảy ra. Ðặc biệt nếu bệnh nhân có thêm các biểu hiện tăng lipide trong máu, nhất là thành phần triglyceridi. Hẹp động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ chiếm khoảng 50% các trường hợp có triệu chứng tắc ngoài sọ, nó thường là hậu quả của xơ vữa thành mạch.
Chẩn đoán bằng siêu âm Doppler màu những thương tổn tắc nghẽn mạch máu cung cấp cho não phải cung cấp đầy đủ các thông tin mà nó cập nhật được lưu lượng dòng chảy, tốc độ dòng chảy thì tâm thu và tâm trương, so sánh hai bên, hình dạng sóng của từng nơi khảo sát. Phải chú ý đến các dấu hiệu trực tiếp và gián tiếp của siêu âm màu và phối hợp cả hai để xác định mẫu dạng sau cùng cho phép chẩn đoán :
- Dấu hiệu trực tiếp bao gồm những phần mạch máu có thể định vị được.
- Dấu hiệu gián tiếp là kết quả khám những phần xa hay gần nơi hep vì sự hẹp gây ảnh hưởng đến lưu lượng dòng chảy ở nơi khác. Máu chảy nhanh hơn ở phần hẹp so với nơi bình thường, sau chỗ hẹp dòng xoáy có thể được xác định, phổ động mạch có thể bị đảo chiều cùng với tăng vận tốc dòng chảy. Âm thanh Doppler nghe tại dây sắc cạnh, rít, mạnh và thô ráp, cảm giác khuấy đục giống như âm thanh được tạo ra từ nước đang sôi. Càng hẹp thì tiếng rít nghe càng cao.
Cho đến nay, siêu âm màu, đặc biệt là siêu âm màu năng lượng là phương tiện chẩn đoán trong các bệnh lý về mạch máu vì tính an toàn không xâm nhập, có thể khảo sát diễn tiến và tiên lượng bệnh. Nhiều công trình nghiên cứu tại các trung tâm mạch máu lớn châu Âu và Mỹ cho biết siêu âm màu là phương tiện chẩn đoán duy nhất trước mỗ những trường hợp hẹp động mạch cảnh đoạn ngoài sọ do nguyên nhân xơ vữa.
Các chỉ định siêu âm động mạch cảnh ngày càng tăng trên các bệnh nhân cao huyết áp tăng cholesterol trong máu, các biểu hiện tổn thương thần kinh, bệnh nhân liệt nửa người hay khi chỉ nhức đầu, chóng mặt,. đặc biệt là những bệnh nhân có xơ vữa động mạch chủ bụng các bệnh thuyên tắc mạch, thiếu máu cơ tim,. Trong nhiều trường hợp đột quị, liệt, hôn mê,. siêu âm màu thực sự đã hướng dẫn và giúp chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh. Tại Trung tâm chẩn đoán Y khoa TPHCM máy siêu âm màu có năng lượng 250 (của Toshiba) đã được sử dụng trong việc chẩn đoán các trường hợp trên và trong định hướng chẩn đoán cho phương pháp chụp cắt lớp.
Chụp động mạch (Angiography)(1,3,5,10)
Mặc dầu được coi là tiêu chuẩn vàng để đánh giá bệnh lý mạch máu do độ phản quang cao và trực tiếp trong lòng mạch, chụp động mạch cho đến ngày nay vẫn là phương tiện chẩn đoán còn nhiều nguy cơ tai biến. Ðây là phương pháp chẩn đoán xâm nhập, gây chảy máu và gây nhiều biến chứng : chảy máu không cầm, máu tụ, huyết khối và thuyên tắc mạch sau chụp,. Hơn nữa tốn nhiều thời gian, công sức thực hiện, quan sát và tốn kém tiền nhiều. Các biến chứng hiếm nhưng cũng có xảy ra là : Các biến chứng hiếm nhưng cũng có xảy ra là : rối loạn về tim và thần kinh, tai biến mạch máu não, suy thận, dị ứng nặng,. Chụp động mạch cần phải có bác sĩ gây mê hồi sức, bác sĩ X quang, BS mạch máu, thần kinh cùng thực hiện và hợp tác đánh giá kết quả. Ngoài cách chụp trực tiếp động mạch cảnh người ta có thể áp dụng phương pháp Seldinger : Dựa trên màn huỳnh quang động có sự trợ giúp của máy vi tính, luồn một ống sonde từ động mạch đui lên động mạch cảnh và động mạch cột sống hai bên.
Có thể chụp trước khi mổ, trong lúc mổ và ngay sau khi thực hiện thủ thuật bóc tách động mạch hay ngay sau khi cắt bỏ và nối lại để kiểm tra.
Ðộ hẹp động mạch cảnh được tính như sau :
% hẹp = 91-A/B)100
với A = Ðộ dài khoảng cách đoạn hẹp.
B = Ðường kính lòng mạch bình thường.
Chụp cắt lớp (CT : Copumter Tomography scan).
Người ta chỉ sử dụng CT trong các trường hợp có tai biến mạch máu não để xác định mức độ tổn thương não do mảng xơ vữa bị tróc làm nghẽn mạch máu trên não.
Bệnh nhân đột quỵ, hôn mê đến bệnh viện thường được chụp CT trước, sau đó siêu âm hệ động mạch cảnh và cột sống thấy nguyên nhân đột quỵ thường là do mảng xơ vữa, có nghĩa là CT không phải là phương tiện chẩn đoán từ đầu mà để kiểm soát hậu quả biến chứng của sự xơ vữa thành mạch.
Người ta không dùng CT để chẩn đoán xơ vữa động mạch mà để thấy rõ hậu quả trên não do biến chứng của nó.
Cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Angiography)
Với nhiều ưu thế tuyệt đối nhằm khắc phục hay thay thế hẵn các nhược điểm của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác, cộng hưởng từ là phương tiện hiện đại nhất hiện nay chưa có thay thế. Hình ảnh ngày càng tiến bộ về độ rõ nét, độ tương phản cao, cộng hưởng từ trong tương lai có thể thay thể cho chụp động mạch. Là phương tiện chính xác nhất để khẳng định và làm rõ hơn kết quả của siêu âm màu, với khả năng nhìn toàn cảnh trong hộp sọ trong khi siêu âm chỉ có thể cho những hình ảnh gián tiếp nhờ sự thay đổi tốc độ máu ở hệ cảnh và cột sống cổ đoạn ngoài sọ.
Cộng hưởng từ là hình ảnh chụp bằng từ trường nên không gây hại cho cơ thể bệnh nhân như tia X, phương pháp chẩn đoán không xâm nhập, an toàn tuyệt đối, hoàn toàn không có biến chứng. Hình ảnh cộng hưởng từ giống như chụp động mạch mà không cần bơm thuốc cản quang và không gây đổ máu vậy. Có thể nhìn toàn bộ hệ động mạch cảnh trên không gian ba chiều và mối liên hệ của nó với động mạch cột sống, kiểm soát sự tưới máu lên não và tai biến do sự xơ vữa gây nên.
Trung tâm chẩn đoán Y khoa Medic đã dùng máy cộng hưởng từ tháng 7 năm 1996 và đã tham gia chẩn đoán xác định sau siêu âm màu nhiều trường hợp bệnh lý mạch máu, đặc biệt là hẹp động mạch cảnh do nguyên nhân xơ vữa.
Trong nhiều trường hợp không thể áp dụng chụp động mạch do nhiều tai biến không lường trước trên bệnh nhân bị đột quị, suy tim, hôn mê,. cộng hưởng từ là phương tiện tin cậy ưu thế tuyệt đối vì tính an toàn và độ tin cậy cao.
ÐIỀU TRỊ
Ðiều trị nội khoa (2.3.9)
Các bệnh nhân được chẩn đoán dày thành động mạch mảng xơ vữa chưa làm hẹp lòng mạch và hẹp < 70% chưa có biến chứng phải được quản lý và theo dõi diễn tiến bệnh đồng thời với tích cực điều trị bệnh. Thông thường, người ta dùng các loại thuốc làm giảm cholesterol trong máu, các chất tăng oxy lên não và làm vững bền thành mạch. Bệnh cảnh xơ vữa động mạch cảnh luôn luôn nằm trong bệnh cảnh xơ vữa toàn thân hay đi kèm với một bệnh lý về tim mạch khác, nên phải chú trọng chẩn đoán toàn diện và chính xác mới điều trị có hiệu quả.
Ðiều trị ngoại khoa(2,10)
Phẫu thuật bóc tách mảng xơ vữa (endarterectomie) được dùng trong điều trị tổn thương xơ vữa động mạch. Các chỉ định điều trị phẫu thuật tùy theo mức độ thương tổn. Ðiều quan trọng là phải xem xét đến các yếu tố nguy cơ trong tiến triển tự nhiên của tai biến mạch máu não và các nguy cơ do chính phẫu thuật gây nên. Luôn khó khăn trong việc thuyết phục bệnh nhân mổ nếu không có các triệu chứng lâm sàng, chỉ phát hiện tình cờ hay qua tầm soát bởi siêu âm.
Hình : Những nguyên nhân thường gặp của các cơn thiếu máu thoáng qua ở bệnh nhân trên 50.
Chỉ định mổ trong trường hợp hep không có các triệu chứng lâm sàng ở những người có nguy thần kinh cao, những hẹp bắt đầu tắc nghẽn, hẹp tiến triển và đặc biệt là hẹp trên 70%, các hẹp < 70% có biến chứng như hẹp kèm theo có huyết khối, hẹp và các triệu chứng tiền tắc nghẽn, hẹp cộng với sự suy giảm tuần hoàn hạ lưu, tiến triên hay tạo thành sau tai biến mạch máu não.
KẾT LUẬN
Chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời các tổn thương của động mạch cảnh hiện nay đã làm giảm đáng kể tỷ lệ đột quị do tai biến mạch máu não. Khả năng chẩn đoán và điều trị sớm là khả thi ở Việt Nam hiện nay.
(Chân
thành cám ơn Bác sĩ Phan Thanh Hải - Giám đốc Trung tâm chẩn
đoán Y khoa - đã giúp đỡ cho bài viết)
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. ANDETSON C.M. : MRA of carotid origin minimizes expensive, risk. In Diagnostic imaging, 6-807, April, 1993.
2. BARTHELEMY P. ET. J CHICHE G. J. : Exploration carotidienne par echo-doppler-Chirurgie carotidinne sans arteriographie pré-opératoire. Dans Angio-technique, 36-52, 1995.
3. CATTIN F. ET BONNEVIILE J. F. : Écho-doppler des artères carotides et vertébrales. Masson 1994.
4. DOWNEY D. B. AND FENSTER A. : Vascular imaging with a three-dimensionalpower Doppler system. In AJR, 165:665-668, 1995.
5. GOPAL K. : MR angio gains acceptance in carotid arteries. In Diagnostic imaging Europe. January/February, 27-28, 1996.
6. PHAN THANH HẢI - NGUYỄN THIỆN HÙNG : Bước đầu khảo sát siêu âm mạch máu bằng Doppler-Doplex ở người Việt Nam. Tài liệu nội bộ của Trung tâm chẩn đoán Y khoa Thành phố Hồ Chí Minh, 1997.
7. KIEFFER E. : Indictions et résultats de la chirurgie carotidienne. Edition Aerev 1995.
8. WEDEKING G. AND BEYER D. : Magnetic Resonance angiography of the carotic and vertebral arteries. In Medical review - No 53, 18-22, 1995.
9. WOLF K. J. ANDFOBBEF : Carotid and vertebral arteries. In Color duplex duplex Sonography, 5 : 45-66, 1995.
10. WRINGHT I. A. AND PUGH N. D. : The role of colour angio imaging in peripheral vascular disease. In Medical review No 56, 6-13, 1996.