Siêu âm trong bệnh lý gan tỏa chưa được tổng kết trong hoàn cảnh bệnh lý nhiệt đới nước ta. Từ năm 1993, chúng tôi dùng siêu âm chẩn đoán như một phương tiện truy tìm và sàng lọc các bệnh lý gan nhất là viêm gan siêu vi nhằm góp phần phát hiện các bệnh lý gan còn ở thời kỳ có thể chữa khỏi và ít gây biến chứng nặng.

Chẩn đoán viêm gan, nhất là viêm gan cấp , bằng siêu âm rất khó dù siêu âm có độ nhạy giúp phân biệt gan bình thường và bất thường⁽³⁾.

Higashi và cs (1991) đã mô tả câu trúc siêu âm của viêm gan mạn (mặt sau gan, bờ dưới gan, biến dạng túi mật⁽⁴⁾.

Kertz (1994), nói về viêm gan cấp với các thay đổi về kích thước gan, cấu trúc thô, dày sáng vách các nhánh tĩnh mạch cửa, của vách túi mật và bao gan, về sự giảm âm trong chủ mô gan⁽⁵⁾.

Hagen-Ansert (1995), mô tả các thay đổi trong viêm gan cấp (giảm sinh echo gan, dày sáng cách tĩnh mạch cửa) và viêm gan mạn (chủ mô gan thô, tăng sinh echo, giảm cấu trúc mạch máu trong gan)⁽³⁾.

Từ 1993, chúng tôi đã thiết lập các tiêu chuẩn chẩn đoán viêm gan (Xem bảng 1)

Bảng 1 : Tiêu chuẩn siêu âm chẩn đoán viêm gan

Gan thấm mỡ do ứ đọng triglycerid trong tế bào gan. Nguyên nhân gan thấm mỡ gồm uống rượu, dùng corticoid ngoại sinh, nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch, bệnh Cushing, đái tháo đường, hội chứng Reye, Kwashiokor, suy dinh dưỡng do ung thư hóa trị liệu vì ung thư, người béo,..

Muôn chẩn đoán chính xác phải dựa trên độ tập trung trung bình (đơn vị Hounsfield) trên ảnh chịp cắt lớp điện toán. Khi đậm độ gan kém hơn lách là có thể nghĩ đến gan thấm mỡ. Trên siêu âm nếu thấy gan sáng và lớn (75%), tĩnh mạch và các đường mật trong gan mờ khó xác định thì có thể nghĩ đến gan thấm mỡ. Siêu âm có thể phát hiện gan thấm mỡ nhẹ với độ nhạy 86% va0% với thể nặng và trung bình^(5,6).

Tiêu chuẩn chẩn đoán gan thấm mỡ dựa vào y văn^(6,13) và chúng tôi chỉ chọn các gan to (gan trái lớn hơn 10cm qua mặt cắt dọc qua động mạch chủ bụng, gan phải lớn hơn 15cm qua mặt cắtgian sườn ở bình diện thận phải). Ðối với vách tĩnh mạch cửa, chúng tôi chỉ chọn các vách giảm echo nhánh xa (gan thấm mỡ độ nhẹ) và giảm echo vách các nhánh chính (độ vừa)^(8,10).

Trên siêu âm, bệnh lý gan lan tỏa thường được chẩn đoán dựa vào bậc thang xám (gray scale) gồm 32 hoặc 64 bậc, nên tùy thuộc vào sự đánh giá chủ quan bác sĩ siêu âm. Hiện nay một số máy siêu âm đã có thêm phần mềm vi tính đánh giá histogram cường độ siêu âm (histogram of echo intensity) để tăng cường tính khách quan, nhờ đo được cường độ siêu âm của một vùng cần biết bất kỳ, sosánh vùng đó với một vùng khác trên cùng một mặt cắt, cùng cách đầu dò một khoảng cách bằng nhau. Ở gan, khi mở cùng một cửasở (histogram plot) trên chủ mô thận và vùng gan tương ứng, một giản đồ (gray level graph) được vẽ lại, với các thông số như diện tích cửa sổ, biên độ echo, độ phân tán echo,.. đều có trên màn hình cùng lúc. Dùng độ chênh lệch biên độ echo trung bình giữa gan và thận. (Hist gan - Hist thận) để đánh giá chủ mô gan dày hoặc kém hơn thận.

Sự thay đổi cấu trúc echo ở viêm gan cấp, mạn, xơ gan được nhiều tác giả đề cập nhưng chưa hệ thống. Về kích thước, gan thường to trong viêm cấp, bình thường trong viêm mạn^(3,4,5). Số liệu của chúng tôi cho thấy gan to thay đổi từ 24,1% đến 30,1%i. Trong viêm gan cấp có echo kém (dark liver). Số liệu của chúng tôi cho thấy gan có echo kém thay đổi từ 10,7% đến 12,1%. Trong viêm gan cấp do rượu, gan thường to, sáng (bright liver) và có giảm âm như gan thấ6m mỡ ⁽³⁾, nhưng không có giảm âm rõ, không có giảm cấu trúc mạch máu như gan thấm mỡ. Số liệu của chúng tôi cho thấy gan có echo dày thay đổi từ 14,3% đến 22,4%. Vách tĩnh mạch cửa dày và sáng từ 7% đến 13,9%.

Viêm gan mạn thể hoạt động thường thay đổi cấu trúc nhiều hơn viêm gan mạn thể tồn tại⁽⁴⁾, chủ mô gan thô (coarse) và đường mạch mật giảm sáng, không giảm âm phần thấp nhiều như gan thấm mỡ. Số liệu của chúng tôi cho thấy echo gan thô thay đổi từ 15,4% đến 17%. Khi gan có rối loạn chức năng trầm trọng, bề mặt gan không đều do sự tạo lập các hạt tái tạo, bờ dưới gan cùn (blunted) và mặt sau gan trở nên lồi (convex)⁽³⁾. Số liệu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ gan có cấu trúc hạt thay đổi từ 09,7% đến 13,3% và mặt sau gan lồi thay đổi từ 19,4% đến 21,3%.

Vách túi mật thường dày trong viêm gan cấp⁽⁴⁾ và trong xơ gan⁽³⁾. Số liệu của chúng tôi cho thấy vách túi mật dày thay đổi từ 0,87% đến 02,42%. Thay đổi dạng túi mật thường là thứ phát sau sự biến dãng của gan⁽³⁾. Số liệu của chúng tôi cho thấy túi mật méo dạng (gallbladder deformity) thay đổi từ 03,295 đến 05,95%.

Bảng 2 : Ðặc điểm cấu trúc của các loại viêm gan   

Bảng 2 cho thấy thai đổi cấu trúc gan và túi mật gan trong viêm gan siêu vi B, C nhưng ít và không đặc hiệu qua siêu âm chẩn đoán. Thay đổi cấu trúc gan trong viêm gan tuy đa dạng nhưng không đặc hiệu và tỉ lệ thay đổi không nhiều. Do đó khó chẩn đoán viêm gan bằng siêu âm dù siêu âm có độ nhạy giúp phân biệt gan bình thường bà bất thường⁽³⁾.

Hình 1 : Hình ảnh siêu âm của viêm gan cấp

Cấu trúc echo gan thấm mỡ dày hơn chủ mô thận hơn 2 độ xám. Dùng kỹ thuật histogram cường độ siêu âm để so sánh cấu trúc chủ mô gan thấm mỡ và thận, chúng tôi ghi nhận bình quân độ chênh lệch histogram cường độ siêu âm giữa gan và thận ở 101 ca gan thấm mỡ là 730/101 7,22; nghĩa là độ sáng mức độ xám của gan thấy mỡ hơn chủ mô thận là 7,22 so với chứng -0,4⁽⁸⁾.

Ðộ phù hợp của siêu âm chẩn đoán viêm gan với xét nghiệm HBV, HCV :

Bảng 3 :

a : dương tính thật

b : dương tính già

c : âm tính giả

d : âm tính thật

Ðộ phù hợp giữa siêu âm và xét nghiệm cận lâm sàng :

Bảng 4 :

Sự gia tăng các trị số cholesterol (CT) và triglycerids (TG) có thể đơn lẻ hoặc cùng lúc như trong bảng 5.

Bảng 5 :

Nửa số ca có CT và TG cùng tăng ở bệnh lý gan thấm mỡ. Có 07 trường hợp gan thấm mỡ ở siêu âm nhưng không thay đổi CT và TG (06,9%).

Ðố? với sự gia tăng men gan AST và ALT (GOP và GPT) trong gan thấm mỡ, chúng tôi chỉ chọn các trường hợp có sự gia tăng gấp 3 lần trị số bình thường.

Bảng 6 :

Viêm gan mạn khó phân biệt với xơ gan giai đoạn sớm, có thể khắc phục bằng cách khảo sát Doppler tĩnh mạch cửa.

Nếu gan không to khó phân biệt gan thấm mỡ với viêm gan ứ mật, viêm gan do rượu, do thuốc, viêm gan do lao,. Gan thấm mỡ giảm âm rõ phần thấp, giảm cấu trúc mạch máu trong gan. Ðộ chênh lệch histogram gan thận ở gan thấm mỡ cao hơn trong trường hợp viêm gan.

Bảng 7 : Bình quân độ chênh lệch histogram gan thận.

1. DAFIRI, R. và cs : Apport de I? échographie dans la tuberculose des viscères pleines de I? abdomen. J. Radio., N⁰ 2, 1990.

2. ÐỖ ÐÌNH HỒ : Phụ bản chuyên đề Hóasinh Y học. Tạp chí Y học, ÐH Y Dược TP. HCM, số 1994.

3. HAGEN-ANSERT, SL : The Liver, pp.99-158. Textbook of Diagnostic Ultrasonography (Volume 1), 4^thed. Mosby - Year Book, 1995.

4. HIGASHI, T và CS : Introduction to Abdominal Ultrasonography, 1991.

5. KURTZ : Ultrasound ACR Learning Files, CD-ROM,1994.

6. IRVING, H.C. : Diffuse liver disease, pp. 295-307, Clinical Ultrasound, Vol. 1, Churchill Livingstone, 1^st ed., 1994.

7. NGUYỄN THIỆN HÙNG và CS : Siêu âm chẩn đoán trong viêm gan siêu vi B và C (sơ kết từ tháng 8/1993 đến tháng 6/1994). MEDIC 1994.

8. NGUYỄN THIỆN HÙNG, PHAN THANH HÀI : Siêu âm khảo sát gan thấm mỡ, MEDIC 1995.

9. NGUYỄN THIỆN HÙN, PHAN THANH HẢI : Ðặc điểm histogram cường độ siêu âm gan thận trong bệnh lý gan tỏa, MEDIC 1995.

10. NGUYỄN THIỆN HÙNG, PHAN THANH HÀI : Siêu âm chẩn đoán trong một số bệnh lý gan lan tỏa, MEDIC 1996, gửi đang tạp chí Hình thái học.

11. NGUYỄN THIỆN HÙNG và cs : Thay dổi cấu trúc siêu âm gan mật trong viêm gan siêu vi B và C, MEDIC 1996.

12. NGUYỄN THIỆN HÙNG và cs : Ultrasound in Hepatitis. Báocáo tại Hội nghị Ðiện quang Ðông Nam Á (Asean Association of Radiology, AAR) lần thứ 9 tại Singapore, 23-26/January, 1997.

13. SAVERYMUTTU, S.H. và cs : Ultrasound scanning in the detection of hepatic fibrosis and steatosis, British Medical Journal Vol : 292, pp. 13-15, 4 January, 1986.

<< Ðầu trang