|
|
DỊCH
TỄ HỌC DINH DƯỠNG :
CÁC
PHƯƠNG PHÁP TIẾP CẬN
Kiến thức của chúng ta về mối quan hễ giữa thực phẩm, chất dinh dưỡng và các bệnh tật hay gặp trong thời đại ngày nay vẫn còn nhiều lỗ hổng. Các bệnh này bao gồm không những các bệnh ung thư tim mạch mà còn các dị dạng di truyền, các bệnh nhiễm trùng mà được đặt giả thuyết là bị ảnh hưởng bởi tình trạng của ký chủ. Trong các phương pháp tiếp cận dịch tễ học, các thử nghiệm ngẫu nhiên có sức mạnh hơn các nghiên cứu phân tích quan sát : bệnh - chứng, đoàn hệ trong việc đánh giá mối quan hệ giữa thực phẩm và bệnh tật. Tuy nhiên, sự hiểu biết về các mối quan hệ này đa phần lại dựa vào các nghiên cứu dịch tễ quan sát. Trong bài này chỉ điểm lại các cách tiếp cận dịch tễ trong đánh giá mối quan hệ giữa dinh dưỡng, thực phẩm và bệnh tật cũng như những nét đặc thù trong lĩnh vực này.
NUTRITIONAL
EPIDEMIOLOGY : EPIDEMIOLOGY APPROACHES
Lê
Hoàng ninh * Y học TP HCM, 1996, N0. Special : 20 -26
Our khowledge is still largely incomplete regaeding the relationship
between dietary, nutritional factors and major illnesses of culture. The
illnesses included not only cancer, heart diseases but also congential
malformations and many infestious diseases that are hypothesized to be
influenced by the mutritional status of the host. Among episemiologic qpproaches
to associations between diet and disease, Rndomized trials are stronger than
observational epidemiologic studies : case - control or cohort study design.
Our knowledge of many of these associations, however, depends largely on
obscrvational epidemiologic studies. This article only overviews the
epidemilogic approaches to relationship between diet and diseases as special
characters of this field.
Dịch tễ học dinh dưỡng phát triển từ khái niệm cho rằng
thực phẩm có thể ảnh hưởng đến sức khỏe loài người.
Dịch tễ học dinh dưỡng tương đối mới so với lĩnh vực mà
các nhà nghiên cứu trước đây áp dụng các phương pháp dịch
tễ để xác định các chất dinh dưỡng cơ bản từ hơn 200 năm
nay. Vào giữa thế kỷ 18, các quan sát cho thấy rau quả tươi
chữa được bệnh scobut. Lind (1753) đã tiến hành một trong những
thử nghiệm lâm sàng có kiểm soát sớm nhất cho thấy cam và
chanh có tác dụng trị liệu rất tốt bệnh này, mà sau đó
được biết là do thiếu vitamin C(1). Vào cuối thế kỷ
19, bệnh Beri - Beri xuất hiện ở các thủy thủ do ăn lâu dài
các loại gạo được chà xát quá kỹ. Takaki đưa ra giả thuyết
cho rằng, bệnh này do thiếu một số chất trong thực phẩm. Việc
thêm sữa và rau quả và khẩu phần ăn cho thấy có thể khống
chế được bệnh, mà mãi đến nhiều thập kỷ sau mới xác
định là do thiếu Vitamin B1 (Davidson và Passmore, 1971). Tương tự
Goldberge đã áp dụng phương
pháp dịch tễ mô tả về bệnh Pellagra vào đầu thế kỷ 20. Ông
nhận thấy rằng bệnh rất phổ biến ở những người trong viện
cứu tế, nhưng hầu như không thấy ở những y tá và người
phục vụ, mà những người này đều sống chung một môi trường.
Từ đó ông đưa ra giả thuyết rằng bệnh không phải là một
bệnh nhiễm trùng mà do thực phẩm bởi vì giữa họ ăn các
loại thực phẩm khác nhau. Sau đó, ông kiểm định
giả thuyết và thấy rằng
bệnh Pellagra là do thiếu nicotic acid trong thực phẩm (2).
Gần đây, các nhà nghiên cứu Trung Quốc, cũng bằng phương
pháp dịch tễ đã kết luận rằng thiếu Selenium làm cho tỷ lệ
bệnh mới Keshan tăng cao ở miền Trung Trung Quốc (Quang Di 1987) (1)
CÁC ÐẶC TRƯNG
MỐI QUAN HỆ GIỮA TIẾP XÚC THỰC PHẨM VÀ BỆNH TẬT
Các hội chứng bệnh do thiếu chất có tần suất cao ở
nhóm người ăn không đủ hoặc thực phẩm không chứa đủ
chất, hiếm khi hoặc không bao giờ xảy ra ở nhóm người đưa
vào cơ thể đủ chất. Thường các bệnh này có thời kỳ
tiềm ẩn ngắn, các hội chứng xuất hiện vài tháng sau khi ăn
không đủ chất và có thể hồi phục vài ngày hay vài tuần
sau khi ăn đầy đủ trở lại. Do đó các nghiên cứu thường
sớm có kết quả bằng các nghiên cứu quan sát
hay thử nghiệm trên người hoặc động vật. Ngày nay, các
nhà dịch tễ gặp phải các vấn đề hoàn toàn khác biệt với
tình trạng thiếu các chất căn bản như các bệnh ung thư, tim
mạch, cườm, đột quị, tiểu đường, các dị dạng di truyền.
Không giống như các bệnh do thiếu các chất, các bệnh này
chắc rằng có nihều nguyên nhân không những chỉ do thực phẩm
mà còn do các yếu tố di truyền, nghề ngihệp, tâm lý xã hội
và cả yếu tố nhiễm trùng, mức độ hoạt động thể lực,
các đặc trưng hành vi như hút thuốc,. (3+4). Các yếu
tố này có thể tác động riêng lẻ hay kết hợp nhau. Các bệnh
này thường có thời kỳ tiềm ẩn dài, hệ quả bệnh tật là
do tiếp xúc tích lũy trong nhiều năm ; một số bệnh khác do
tiếp xúc một thời gian tương đối ngắn hơn, xảy ra trong nhiều
năm trước khi được chẩn đoán. Hầu hết các bệnh nhóm này
đều không xác định chính xác thời khoảng tiếp xúc. Dĩ nhiên,
không loại trừ khả năng tiếp xúc trong một thời khoảng ngắn
cũng có thể gây ra bệnh tật. Thí dụ, hút thuốc hay ăn quá
nhiều một loại thực phẩm nào đó, sau vài giờ có thể dẫn
tới cơn nhồi máu cơ tim cấp hay đột quị do thay đổi khả năng
đông máu trên cơ địa xơ mỡ động mạch đã tích lũy nhiều
thập niên. Bệnh thường xảy ra với tần số thấp mặc dù
tổng thời gian nguy cơ tích lũy lớn. Hơn nữa, bệnh là
do dư thừa hay thiếu các chất trong chế độ ăn và tình trạng
này rất khó đảo ngược. Tất cả các đặc trưng này có tầm
quan trọng đặc biệt trong thiết kế các nghiên cứu đi tìm bệnh
căn.
Xác định mối quan hệ giữa thực phẩm và bệnh tật
trong thời đại chúng ta chẳng những có tầm quan trọng về mặt
khoa học mà còn có giá trị ứng dụng cho các các nhà y tế
công cộng về dinh dưỡng. Các phương pháp cổ điển mà các
nhà dinh dưỡng hay dùng như các nghiên cứu sinh hóa, thực
nghiệm trên súc vật hay biến dưỡng trên người góp phần
quan trọng nhưng rất tiếc lại không đánh giá, xác định trực
tiếp các mối quan hệ này. Ðánh giá, xác định trực tiếp
mối quan hệ giữa thực phẩm, chất dinh dưỡng và bệnh tật
đòi hỏi áp dụng phương
pháp dịch tễ học- môn học khảo sát sự phân bố bệnh tật
và xác định nguyên nhân sự phân bố đó (5). Ngày
nay, mô hình bệnh tật ở các nước phát triển đã thay đổi
và thay đổi một cách sâu sắc : các bệnh nhiễm trùng đã
nhường chổ cho các bệnh mãn tính. Ở các nước đang phát
triển, chiều tiến triển của mô ìhnh bệnh tật sẽ không xảy
ra như trước đây ở các nước phát triển, các bệnh nhiễm
trùng lần lượt nhường chổ khá êm ả cho các bệnh mãn tính,
không nhiễm trùng mà là sự đan xen, hội nhập các bệnh không
nhiễm trùng, mãn tính vào mô hình các bệnh nhiễm trùng truyền
nhiễm. Vì thế, các nhà dịch tễ các nước phát triển thường
tập trung nghiên cứu các bệnh có thời kỳ tiềm ẩn dài,
nhiều nguyên nhân. Thí dụ họ đã xác minh huyết áp cao,
cholesterol máu cao, hút thuốc là nguyên nhân chủ yếu của bệnh
mạch vành. Thành quả này góp phần đáng kể vào việc giảm
số chết do bệnh mạch vành trong những năm gần đây.
Trong đánh giá vai trò thực phẩm, chất dinh dưỡng lên
bệnh tật, phương pháp dịch tễ học tỏ ra rất sắc bén. Tuy
nhiên do bản chất phức hợp của chế độ ăn, sự tương tác
giữa các chất dinh dưỡng đôi khi lại là một thách đố đối
với dịch tễ học (Willet 1987)(1).
Việc thu thập thông tin về tiếp xúc trong lĩnh vực dinh dưỡng
cũng có những đặc thù riêng. Trong một nghiên cứu dịch tễ
học thuộc lĩnh vực khác như thuốc lá và ung thư
phổi, thì việc thu thập thông tin về tiếp xúc khá dễ
dàng và chính xác. Chính đối tượng nghiên cứu hay vợ (chồng)
họ có thể báo cáo chính xác tình trạng hút thuốc, kể cả
các thông tin định lương như số điếu thuốc hút một ngày,
nhãn hiệu thuốc, tuổi bắt đầu hút,. Do thu thập thông tin
về tiếp xúc tương đối chính xác, nên các kết quả nghiên
cứu công bố trên y văn hầu như hoàn toàn trùng hợp nhau.
Trái lại, trong lĩnh vực thực phẩm, thức ăn mang đặc trưng
tiếp xúc phức hợp, quan hệ chặt chẽ với nhau, do đó rất
khó xác định về mặt định tính : có tiếp xúc hay không tiếp
xúc (trừ một ít trường hợp ngoại lệ), mà thường xác
định định lượng dạng biến số liên tục nhưng độ biến thiên
các trị số có giới hạn. Hơn nữa, trong thu thập thông tin,
hiếm khi đối tượng nghiên cứu cho biết chính xác thời điểm
các thay đổi trong chế độ ăn của họ, mà thường chỉ cho ta
biết cách thức ăn uống trong
một khoảng thời gian nào đó. Ngoài ra, đối tượng nghiên cứu
thường không biết được thành phần của thực phẩm mà họ
ăn. Do đó, xác định sự tiêu thụ các chất dinh dưỡng thường
được xác định gián tiếp dựa trên thực phẩm đã ăn mà
họ báo cáo hoặc dựa vào đo đạc sinh hóa.
PHƯƠNG PHÁP TIẾP CẬN XÁC ÐỊNH MỐI QUAN HỆ THỰC PHẨM & BỆNH TẬT
Các khái niệm, giả thuyết và kỹ thuật Dịch tễ học
được rút ra từ nhiều nguồn : Sinh hóa đã giúp tìm ra một
vài chất dinh dưỡng có vai trò như chất chống oxy hóa, giúp
bảo vệ tế bào không tổn thương, làm giảm nguy cơ mắc bệnh
ung thư (Ames, 1983) (1). Phương pháp cấy tế bào đã giúp
xác định các hợp chất như tiền
viamin A có vai trò điều chỉnh sự phát triển và biệt hóa tế
bào, nên tác động đến nguy cơ ung thư ở người. Các thực
nghiệm trên súc vật giúp xác định cơ chế tác động và ảnh
hưởng của thực phẩm lên bệnh tật. Các nghiên cứu về
sinh hóa và biến dưỡng giúp chúng ta hiểu được tác động
về mặt sinh lý của các yếu tố thực phẩm. Các nghiên cứu
thực nghiệm trên súc vật và invitro không thể ngoại suy trực
tiếp lên con người (Ames et al, 1987)
và các thay đổi về sinh lý và biến dưỡng trải qua rất
nhiều bứơc trong quá trình sinh bệnh (1). Do đó, hướng
tiếp cận Dịch tễ học cực kỳ quan trọng trong đánh giá tác
động trực tiếp của thực phẩm lên bệnh tật. Phương pháp
dịch tễ học còn giúp khắc phục các mặt hạn chế của các
cách tiếp cận khác trong đánh giá sự tương tác, kiểm soát
sai số hệ thống, yếu tố gây nhiễu,. Ðể đánh giá mối
quan hệ giữa thực phẩm và bệnh tật, các nhà dịch tễ dinh
dưỡng thường áp dụng các mô hình nghiên cứu sau đây :
Nghiên cứu mô tả :
Mô thức tương quan :
Mô thức tương quan hay còn được gọi là mô thức sinh thái. Ðây là dạng nghiên cứu tìm hiểu sự tương quan giữa tỷ lệ bệnh trong dân số và số lượng tiêu thụ bình quân đầu người một loại thực phẩm nào đó. Tiến hành nghiên cứu theo mô thức này ít tốn kém vì thường dựa vào các số liệu có sẵn. Ðể tìm số lượng thịt tiêu thụ trong một dân số, một địa phương nào đó thì bằng số lương thịt sản xuất được cộng với số lượng nhập khẩu trừ đi số lượng xuất khẩu và nuôi gia súc,. Nhiều nghiên cứu dạng này có thể tìm thấy hệ số tương quan rất mạnh như trong nghiên cứu của Armstrong và Doll, 1975, (hình) hệ số tương quan giữa lượng thịt tiêu thụ bình quân đầu người một ngày và tỷ lệ bệnh mới bệnh ung thư đại tràng là r = 0,85 ở đàn ông và r = 0,89 ở đàn bà. Tuy nhiên, trong mô thức nghiên cứu này có một số nhược điểm cơ bản sau đây :
|
|
Sự
liên quan giữa số gram thịt tiêu thụ bình quân và bệnh ung thư
đại tràng ở phụ nữ của nhiều quốc gia (Nguồn
: B.K. Armstrong and R. Doll. Int J. Cancer 15 : 617 - 1975)
+ Không có khả năng suy diễn mối quan hệ giữa tiếp xúc
và bệnh tật lên cá thể(2). Trong nghiên cứu này, mức
độ tiếp xúc được tính bình quân trên dân số bao gồm những
người tiếp xúc ở nhiều mức độ khác nhau, kể cả các đối
tượng không tiếp xúc nên không đại diện cho dân số nguy cơ.
Hơn nữa, số lượng thịt tiêu thụ từng người trong cộng đồng
có thể thay đổi, nhưng số lượng thịt tiêu thụ bình quân
cho một quốc gia, một vùng thường thay đổi rất ít trong một,
hai thập niên. Do đó không thể suy diễn mối quan hệ lên cá
nhân qua sử dụng mô thức tương quan. Thí dụ, trong nghiên cứu
có thấy sự liên quan mạnh giữa lượng rượt tiêu thụ và
bệnh ung thư vú. Ðiều này, không
giúp cho nhà nghiên cứu kết luật là uống rượu nhiều
thì nguy cơ mắc bệnh ung thư vú cao. Bởi điều nghịch lý là
đối với một nền văn hóa như Việt Nam, hầu hết số lượng
rượu tiêu thụ ở phái nam, nhưng bệnh ung thư vú chỉ ở phái
nữ.
+ Không thể kiểm soát tác động gây nhiễu của các yếu
tố ngoại lai, nên mối liên quan tìm thấy qua nghiên cứu có
thể do của yếu tố khác, hoặc kết hợp với yếu tố trong
nghiên cứu (2). Trong các nghiên cứu dịch tễ dinh dưỡng,
kết quả nghiên cứu có thể bị làm nhiễu bởi các yếu tố
như di truyền, môi trường, cách sống và cũng có thể là một
loại thực phẩm khác. Thí dụ, phân tích ta thấy tỷ lệ bệnh
ung thư đại tràng thấp ở các quốc gia kém phát triển (trừ
Nhật Bản), nhưng trong một nghiên cứu khác cho thấy có sự
liên quan mạnh giữa tổng sản phẩm quốc gia và tỷ lệ chế
ung thư đại tràng (Armstrong và Doll, 1975). Do đó, có thể
bất kỳ biến số nào liên quan đến kỹ nghệ hóa cũng đều
có quan hệ đến bệnh ung thư đại tràng. Nhìn chung, các nghiên
cứu sinh thái thì hữu ích, nhưng chúng không đủ để rút ra
kết luận về mối quan hệ giữa yếu tố thực phẩm và bệnh
tật(2).
Các nội dung mô tả trong dịch tễ học dinh dưỡng :
Dù nghiên cứu lĩnh vực nào, các nội dung mô tả cũng
gồm : con người, không gian, thời gian. Thiết kế một nghiên cứu
mô tả chặt chẽ giúp trả lời đúng 3 câu hỏi sau đây : Ai
mắc, ở đâu mắc, khi nào(2) ? Qua nghiên cứu mô tả
có thể giúp nhà nghiên cứu có cơ sở để đặt giả thuyết
về sự liên quan giữa thực phẩm và bệnh tật. Trong dịch tễ
dinh dưỡng, các đặc trưng mô tả cần lưu ý các tình huống
sau đây :
Nghiên cứu nhóm dân số tiếp xúc đặc biệt :
Trong một dân số, nếu có một nhóm dân số có tiếp xúc
đặc biệt với một loại thực phẩm nào đó. Các nghiên cứu
mô tả tiến hành trên nhóm dân số này có thể gợi ý ra
mối quan hệ giữa thực phẩm và bệnh tật. Nhóm dân số đặc
biệt này thường mang đặc
trưng tôn giáo hay dân tộc thiểu số. Do họ cũng cùng sống
chung một môi trường với nhóm so sánh nên giúp kiểm soát
được một số yếu tố gây nhiễu. Do đó, sự khác biệt (nếu
có) giữa nhóm dân số đặc biệt và nhóm so sánh có thể
là do tiếp xúc với thực phẩm trong nghiên cứu. Tuy nhiên,
kết quả tìm được cũng còn nhiều hạn chế. Thí dụ, tiến
hành nghiên cứu mô tả cho thấy tỷ lệ chế do ung thư đại
tràng ở nhóm ăn chay thấp hơn nhóm so sánh thì cũng có thể
là do nhóm ăn chay ít uống rượu hoặc do họ ăn nhiều rau quả.
Nói chung, nghiên cứu dụng này cũng chỉ giúp đặt giả thuyết
về mối liên quan giữa thực phẩm và bệnh tật.
Các nghiên cứu trên dân số di cư và chiều hướng
tịnh biến của bệnh :
Dạng nghiên cứu trên dân di cư, tức mô tả bệnh tật
theo sự thay đổi không gian giúp đánh giá vai trò của di
truyền của bệnh tật. Ðối với hầu hết các bệnh ung thư, dân
số di cư từ một vùng hay một quốc gia có tỷ lệ bệnh ung thư
nhất định nào đó sẽ dần dần thụ đắc tỷ lệ ung thư ở
vùng mới đến định cư. Có khi, sự thụ đắc này xảy ra
ở thể hệ thứ 2. Ðiều này cho thấy, yếu tố di truyền không
ảnh hưởng tới sự khác biệt về tỷ lệ bệnh ung thư giữa
các quốc gia(6).
Các nghiên cứu chiều hướng tịnh biến của bệnh, tức
mô tả bệnh trong dân số theo thời gian dài cũng giúp nhận
ra yếu tố không phải di truyền giữ vai trò quan trọng trong
nguyên nhân của bệnh. Thí dụ, tỷ lệ bệnh mạch vành tăng
lên cao ở Mỹ ở nữa đầu thế kỷ này rồi sau đó giảm
dần. Sự thay đổi tinh biến cho thấy các yếu tố khác, không
phải do di truyền mà có thể do môi trường hay dinh dưỡng là
các nguyên nhân của bệnh.
Các nghiên cứu phân tích :
Mô thức bệnh - chứng và đoàn hệ :
Mô thức bệnh chứng và đoàn hệ giúp nhà nghiên cứu
khắc phục được nhược điểm của mô thức sinh thái. Mô
thức bệnh - chứng là kiểu nghiên cứu đi người từ kết
quả= bệnh tật về "nhân" = tiếp xúc thực phẩm. Phân tích
cơ bản dựa vào so sánh sự chênh lệch về mặt tiếp xúc
ở nhóm bệnh và nhóm chứng. Mô thức đoàn hệ là kiểu
nghiên cứu đi từ "nhân" về "quả", nghĩa là các thông
tin về mặt tiếp xúc, mức độ tiếp xúc ở những người
khỏe mạnh cần phải xác định trước và được theo dõi một
thời gian để xác định hệ quả xảy ra. Phân tích cơ bản
trong mô thức này dựa vào sự so sánh tỷ lệ bệnh mới
ở nhóm tiếp xúc và không tiếp xúc(2). Hai mô thức
này, tác động gây nhiễu được kiểm soát trong thiết kế :
Sự ngẫu nhiên hóa trong phân phối các đối tượng vào các
nhóm (Randomization), tính chặt chẽ trong việc nhận đối tượng
vào nghiên cứu (Restriction), sự kết đôi (matching). (Riêng
sự ngẫu nhiên hóa chỉ có thể áp dụng được trong các
nghiên cứu can thiệp hay thử nghiệm lâm sàng) hay được
kiểm soát trong phân tích : Sự phân tầng hay phân tích đa biến
(7). Trong mô thức bệnh chứng, do tình trạng tiếp xúc
và bệnh tật được xác định sau khi bệnh đã xuất hiện nên
dễ gặp sai số hệ thống (sai số chọn lựa, sai số đo lường,
sai số nhớ lại,.) mà việc kiểm soát triệt để chúng
là việc rất khó khăn(7).
Trong lĩnh vực dinh dưỡng, do độ biến thiên của chế độ
ăn trong quần thể có giới hạn và một sai lệch trong đo lường
là điều khó tránh, nên các số đo mối quan hệ giữa thực
phẩm và bệnh tật ở mức độ vừa phải OR, RR vào khoảng
0,5 - 2. Các số đo nguy cơ này tương đối nhỏ nhưng rất quan
trọng bởi vì tần số tiếp xúc toàn bộ cao (1).
Xem xét chọn nguồn cho nhóm chứng trong nghiên cứu bệnh
chứng cân nhắc kỹ lưỡng. Nguồn thứ nhất là người bệnh
(mắc 1 loại bệnh khác với bệnh đang nghiên cứu) với
giả định là loại bệnh được chọn làm "chứng" không có
liên quan đến thực phẩm đang nghiên cứu. Thực ra, thực phẩm
có thể ảnh hưởng tới nhiều bệnh nên rất khó xác định
loại bệnh nào là hoàn toàn không liên hệ gì đến thực
phẩm đang nghiên cứu. Nguồn thứ 2 được lấy từ một dân
số chung, hay một cộng đồng nào đó. Nếu dân số từ một
thành phố lớn lựa chọn, thì tỷ lệ người đủ tiêu chuẩn
đồng ý tham gia thường thấp (Hartage et al). Người có ý thức
về sức khỏe thường có khuynh hướng chọn lựa, tiết chế
thực phẩm sao có lợi cho sức khỏe của họ nên có thể thực
phẩm của người đồng ý tham gia có thể hoàn toàn khác với
thực phẩm của những người đủ tiêu chuẩn nhưng không đồng
ý tham gia vào nghiên cứu. Khi đó sai số hệ thống sẽ xảy
ra.
Trong nghiên cứu đoàn hệ giúp tránh được một số
sai số thường gặp trong nghiên cứu bệnh chứng. Hơn nữa, do
tình trạng, mức độ tiếp xúc được xác định trước khi hệ
quả xảy ra, nên cho dù tỷ lệ tham gia thấp lúc nhân vào nhóm
nghiên cứu cũng không thể làm lệch mối quan hệ giữa bệnh
tật và thực phẩm, nhưng ảnh hưởng đến tính tổng quát hóa
kết quả nghiên cứu. Tuy nhiên, việc mất đối tương không
theo dõi được, sẽ ảnh hưởng đến kết quả. Tính giá trị
kết quả nghiên cứu bị nghi ngờ, nếu mất đối tượng lên
đến 30 - 40%(2). Dù tỷ lệ mất đối tượng thấp,
thì việc lý giải kết quả cũng sẽ rất khó khăn vì người
nghiên cứu sẽ không biết được hệ quả xảy ra như thế nào
trên đối tượng này. Trong một nghiên cứu về sự liên
quan giữa thuốc lá và ung thư, người ta nhận thấy rằng người
mắc bệnh ung thư thường bỏ cuộc không tham gia vào nghiên cứu
hơn người không mắc bệnh, người hút thuốc mà mắc
bệnh thường có khuynh hướng thay đổi chỗ ở hơn người
không mắc bệnh (2). Do đó, để hạn chế việc mất đối
tượng cần lưu ý chọn lựa dân số từ nguồn mà đảm bảo
được việc theo dõi được đối tượng. Tỷ lệ theo dõi thường
cao ở các đối tượng cho thấy mong muốn tham gia vào nghiên cứu
(Stampfer 1984(1)). Ðối với các đối tượng bị mất,
người nghiên cứu cần tiến hành đánh giá độc lập về hệ
quả bệnh tật xảy ra. Các nguồn có thể thu thập thông tin bị
mất là : người láng giềng, tổ dân phố, công an khu vực,
các bảng cáo phó, phòng thống kê hộ tịch (2).
Ngoài ra, các đối tượng có thể thay đổi hành vi ăn
uống sau khi xếp vào nhóm tiếp xúc, không tiếp xúc. Có thể
có những đối tượng thay đổi hành vi từ tiếp xúc trở
thành không tiếp xúc hoặc ngược lại. Do đó, cần tiến hành
giám sát, đánh giá lại về mặt tiếp xúc trong tiến trình
nghiên cứu. Trong thực tế, ngay cả với bệnh phổ biến, cở
mẫu cũng khá cao, có thể lên đến hàng chục ngàn người
nên việc thu thập thông tin rất tốn kém. Ðối với các bệnh
hiếm thì dù tiến hành trên các đoàn hệ rất lớn cũng có
thể không tích lủy đủ số ca bệnh trong một khoảng thời gian
hợp lý. Do đó, các nghiên cứu bệnh chứng vẫn giữ vai
trò quan trọng trong dịch tễ học dinh dưỡng.
Nghiên cứu can thiệp - các thử nghiệm có kiểm soát
:
Mô thức thử
nghiệm có kiểm soát là một kiểu nghiên cứu can thiệp cho
phép đánh giá tốt nhất vai trò của thực phẩm tuyệt đối
của mô thức này là người nghiên cứu chủ động tạo ra sự
khác biệt giữa các nhóm : nhóm được can thiệp, nhóm không
được can thiệp đồng thời chính sự ngẫu nhiên trong phân
bố các đội tượng nghiên cứu vào các nhóm làm cho các
biến số ngoại lai có khả năng tác động lên mối quan hệ giữa
biện pháp can thiệp và hệ quả được phân bố tương đồng
giữa các nhóm (nếu mẫu lớn), nhờ đó kiểm soát
được tác động gây nhiễu của các biến số này. Khi các
thành phần của thực phẩm hay sinh tố được đóng dưới dạng
viên, thì mô thức thử nghiệm có giá trị đặc biệt trong đánh
giá các giả thuyết về vai trò của chúng (Stampfer). Ðiều lưu
ý trước khi tiến hành thử nghiệm trên người, cần xem xét
các dữ liệu từ các nghiên cứu quan sát để có cơ sở
tin rằng hệ quả có lợi là có thể, hệ quả bất lợi là
không có thể xảy ra.
Tuy nhiên, mô thức thử nghiệm trong lĩnh vực dinh dưỡng
cũng có một số hạn chế :
-
Thời gian thử nghiệm thường phải kéo dài do thời
khoảng tích từ lúc can thiệp đến khi hệ quả xảy ra do can
thiệp không có chuẩn mực nhất định. Do đó, trong một vài
nghiên cứu không thấy sự khác biệt giữa can thiệp và không
can thiệp có thể do thời gian theo dõi chưa đủ để hệ quả
xảy ra.
-
Tính chấp hành chế độ can thiệp càng giảm khi thời
gian thực nghiệm kéo dài nhất là khi một loại thực phẩm,
chất dinh dưỡng được ngĩh là có lợi thì nhóm không can
thiệp thường có khuynh hướng dùng các thực phẩm, chất
dinh dưỡng của nhóm được can thiệp.
-
Dân số nghiên cứu - những người đủ tiêu
chuẩn và đồng ý tham gia vào nghiên cứu thường quan tâm đến
sức khỏe và tích cực nên có thể mang một số đặc trưng
kinh tế văn hóa, dinh dưỡng không đại diện cho dân số nguy
cơ cao, mà dân số này khá nhạy bén với biện pháp can thiệp.
Thí dụ một nghiên cứu đánh giá giả thuyết người ăn thực
phẩm chứa ít b
caroten có nguy cơ mắc ung thư phổi
cao được tiến hành trên một dân số nghiên cứu có quan tâm
đến sức khỏe, trong dân số này chỉ có một số ít người
có nồng độ b
caroten thấp. Nếu can thiệp bằng cách bổ sung chất caroten trong
thức ăn thì có thể không thấy được hiệu quả của b
caroten do đại bộ phận dân số nghiên cứu đã nhận dồi dào
b
caroten trong thức ăn của họ. Trong trường hợp này, cần tiến
hành đo đạc nồng độ b
caroten trước khi tiến hành thử nghiệm, những người có nồng
độ b
caroten cao có thể được loại bỏ trước khi tiến hành làm
ngẫu nhiên phân bố các đối tượng nghiên cứu vào các
nhóm, hoặc khi phân tích số liệu.
So
với các mô thức phân tích quan sát, nghiên cứu thử nghiệm
có sức mạnh hơn hẳn trong đánh giá vai trò của một chất
dinh dưỡng trên sức khỏe, bệnh tật. Tuy nhiên, cũng có khi
kết quả chưa chín muồi do cở mẫu chưa đủ hay lý do y đức
đòi hỏi phải ngừng thử nghiệm khi có ý nghĩa thống kê.
Kết luận rút ra còn có vẻ chưa chín muồi khi P value gần bằng
trị số 0,05 hay 95% khoảng tin cậy còn chứa trị số cho thấy biện
pháp can thiệp không có hiệu quả (như 95% CI của nguy cơ tương
đối (RR) hay tỷ số chênh (OR) còn chứa trị số = 1)(7).
Mặc dù, các nghiên cứu thử nghiệm có kiểm soát cho
những bằng chứng mạnh nhất về mối quan hệ giữa thực phẩm,
chất dinh dưỡng và bệnh tật, sức khỏe. Tuy nhiên, có khi
không thể thực hiện được bởi lý do y đức. Do lý do y
đức, người ta không thể tiến hành thử nghiệm có kiểm
soát để kiểm định mối quan hệ giữa rượu và ung thư vú.
Do lý do này, các hiểu biết của chúng ta ngày nay về mối
quan hệ giữa thuốc lá và ung thư phổi đều dựa vào các
nghiên cứu phân tích quan sát. Ngoài ra, các vấn đề khác như
cở mẫu, thời gian, mức độ chấp hành chế độ can thiệp,.
cần được cân nhắc thận trọng trước khi quyết định chọn
lựa mô thức này để tiến hành nghiên cứu(2).
