Tran Thi Hong- Tran Vinh Hien* Y hoc TP. Ho Chi Minh* N⁰3- Series 1 - 1997 : 121-124

An overview on the clinical features of Toxocariasis. The clinical spectrum was diverse. Eosinophilia was unusual. The diafnosis of Toxocariasis infection remains only serlogic. Treatment with corticosteroids in conjunction with anthelmintic drungs may be life-or sight - saving. Recognition of the risk factors for infection is key to prevention, reinfection and more serious illness.

Rất đa dạng. Tại sao thế ? Ở chó mèo, chu trình phát triển tương tự như giun đủa người, trứng được thải ra trong phân chó mèo, các trứng này phát triển thành trứng có phôi và tồn tại rất lâu ở môi trường bên ngoài và có thể lây nhiễm cho ký chủ khác trong nhiều tháng, người bị nhiễm do nuốt một cách ngẫu nhiên trứng có phôi của T. canis trong đất, nước hay thức ăn bẩn do sự thải trứng giun đũa có phôi từ các chó, nhất là chó con. Ấu trùng được phóng thích trong ruột non, đi theo đường máu di chuyển đến các nội tạng khác nhau, nơi đây chúg tó thể sống sót nhiều năm, tự do hay hóa kén, nhưng không bao giờ phát triển thành con trường thành, chúng kích thích tạo ra phản ứng hóa hạt ở mô ký chủ nhất là những trường hợp nhiễm tái đi tái lại^(1,4,7,8).

Các biểu hiện lâm sàng cho dù là điển hình, cũng rất dễ nhầm với các bệnh khác, thường có hai nhóm chính, mặc dù không phải là phổ biến : "Hội chứng ấu trùng di chuyển nội tạng" và bệnh Toxocara ở mắt, và nhóm thứ ba thường hơn được gọi lả bệnh "Toxocara biến đổi" (convert toxocoriasis) mô tả những bệnh nhân có một huyết thanh chẩn đoán toxocara dương tính kết hợp với một số những triệu chứng hay dấu hiệu lâm sàng có tính hệ thống hay khu trú (nhất là đau bụng, khiếm khuyết về tâm thần kinh, động kinh, suyễn, dị ứng kéo dài.) nhưng không phải là hội chứng ấu trùng di chuyển nội tạng hay bệnh ở mắt. Một phần tư bệnh nhân "Toxocara biến đổi" không tăng bạch cầu toan tính, triệu chứng lâm sàng mặc dầu có giảm sau điều trị, chúng có thể tồn tại kéo dài hàng tháng hay hàng năm⁽¹⁴⁾.

Các biểu hiện lâm sàng khác có thể kể theo thứ tự rất thường gặp đến ít gặp :

Gan to (74,6%); sốt (69,3%); dấu hiệu về hô hấp (66,7%) : dấu hiệu về tiêu hóa (47,6%); Mệt mõi (44,8%), suy dinh dưỡng (44,2%), lách to (thường đi kèm gan to : 32,9%); ăn không ngon (31,1%); xanh xao (26,2%); dấu hiệu về tim (11,1%); phù (11%) theo điều tra nghiên cứu ở 350 bệnh nhân ở bệnh viện Claude-Bernard, Paris⁽⁶⁾.

Ngoài ra trong các y văn nước ngoài từ năm 1992-1996 : Ở Ba Lan, một trường hợp ở một bé trai 10 tuổi bệnh rất nặng và xâm lấn nhiều cơ quan⁽¹⁷⁾.

Thụy sĩ, năm 1992 có hai trường hợp nhiễm Toxocara lan tỏa ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, một có biểu hiện lâm sàng gan lách to, viêm phổi, dấu hiệu thần kinh kèm nhiễm nấm rất nặng và một trường hợp điều trị corticoides lâu dài do bệnh tự miễn⁽¹¹⁾.

Một trường hợp hiếm gặp ở Ý năm 1992, tác giả trình bày một trường hợp Toxocara canis ở màng nhệnh thuộc vùng cổ⁽²⁰⁾.

Một trường hợp viêm phổi ở Mỹ năm 1992, tìm nước hút phế nang có 64% bạch cầu toan tính, huyết thanh chẩn đoán ELISA với kháng nguyên Toxocara canis dương tính, và nhiều trường hợp viêm phổi khác không ngờ tới được đem thử nghiệm huyết thanh học cho kết quả dương tính, có một số trường hợp bệnh xảy ra sau điều trị steroid. Tác giả cho rằng những trường hợp viêm phổi, trong nước hút phế nang có nhiều bạch cầu toan tính có thể mà một đầu mối hữu ích cho việc chẩn đoán^(3,15).

Một trường hợp viêm tủy định kỳ gặp ở một phụ nữ trẻ kết hợp tăng bạch cầu toan tính trong máu và dịch não tủy. Phản ứng miễn dịch trong máu và dịch não tủy đặc hiệu dương tính, bệnh nhân hồi phục sau 21 ngày điều trị với diethycarbamazine, đây là trường hợp thứ hai tác giả báo cáo trường hợp bệnh nhân bị viêm tủy do Toxocara⁽¹⁶⁾.

Hai trường hợp thấp khớp được báo cáo ở Toulouse (1993) và một trường hợp ở Paris (1994), tất cả các xét nghiệm đều âm tính, chỉ có huyết thanh chẩn đoán Toxacara canis dương tính⁽⁵⁾.

Một trường hợp báng bụng : phân tích nước báng bụng có nhiều bạch cầu toan tính. Bệnh khởi đầu tiêu chảy, báng bụng có xuất tiết. Chẩn đoán huyết thanh học do Toxocara canis dương tính⁽¹⁹⁾.

Một bệnh nhân nan, 45 tuổi, có sốt, đau hạ sườn phải, bạch cầu toan tính trong máu tăng cao, siêu âm đầu tiên phát hiện một vùng echo yếu đơn độc ở thùy phải của gan, nhiều vùng echo đâm ở ngoại vi. Hút dịch từ các sang thương này phát hiện nhiều tinh thể Charcot -Leyden và bạch cầu toan tính. Chẩn đoán huyết thanh học với Toxacara canis dương tính rất mạnh, điều trị lâu dài và liều cao với Albendazole, kết hợp với kháng sinh cho kết quả tốt⁽²⁾.

Một bệnh nhân nam, bị mất điều hòa vận động, cứng cổ và rối loạn tâm thần kinh. Phản ứng huỳnh quang gián tiếp dương tính với Toxacara canis. Chụp điện toán cắt lớp (CT) và cộng hưởng từ hạt nhân bằng hình ảnh (MRI) những sang thương vừa lan tỏa vừa vòng quanh chất trắng. Chụp hình động mạch cho thấy tắc nghẽn nhiều nhánh của động mạch não giữa. Ðiều trị đặc hiệu chỉ có tác dụng ở giai đoạn đầu, nhưng không hiệu quả ở giai đoạn tiến triển ở hệ thần kinh trung ương. Ðiều trị với thuốc ức chế miễn dịch như prednisolone và azathioprine đưa tới hồi phục từng phần và củng cố bệnh nhân⁽¹⁸⁾.

Trong một nghiên cứu hìng ảnh lâm sàng và cận lâm sàng bệnh Toxocara nội tạng, 40 trẻ em được nghiên cứu hồi cứu từ tháng 2/1982 đến 6/1989. Chẩn đoán dựa trên lâm sàng, cận lâm sàng và huyết thanh học (ELISA - Kháng nguyên ngoại tiết - phân tiết của Toxacara canis), biểu hiện lâm sàng đa dạng : không đặc hiệu hay không có triệu chứng lâm sàng đến triệu chứng dồi dào. Hình ảnh cận lâm sàng thường gồm có :tăng bạch cầu, tăng bạch cầu toan tính và tăng gammaglobulin trong huyết thanh và ngưng huyết tố hồng cầu cùng loài. Không có sự liên hệ có ý nghĩa giữa lâm sàng và cận lâm sàng. Huyết thanh học là phương pháp hỗ trợ chẩn đoán tốt nhất nhưng không chứng minh có sự liên hệ giữa những biểu hiện hay/và các triệu chứng. Trong nghiên cứu của tác giả, đặc biệt là tỷ lệ bệnh mới cao những trường hợp biểu hiện ở phổi, tác giả đề nghị bệnh Toxacara nội tạng phải bao gồm chẩn đoán phân biệt những bệnh phổi do nguyên nhân khác ở trẻ em, đặc biệt là những dữ kiện về dịch tễ và tăng bạch cầu toan tính kết hợp⁽⁹⁾.

Ở Việt Nam, Trần Xuân Mai đã gặp 2 trường hợp bệnh Toxocara nội tạng và một trường hợp bệnh ở mắt, huyết thanh được gửi sang Hà Lan thử nghiệm, tất cả đều dương tính⁽¹³⁾.

Các trường hợp bệnh ở mắt hiếm, biểu hiện lâm sàng cũng đa dạng, ở trẻ em biểu hiện lâm sàng có nhiều thể : viêm bồ đào mạc, bướu hạt ở đáy mắt, chẩn đoán dựa vào thử nghiệm ELISA, ngoài huyết thanh chất thử là dịch lấy từ phòng trước và thủy tinh thể ở mắt, thường dịch ở mắt có hiệu giá cao hơn ở huyết thanh⁽¹²⁾. Ðiều trị thành công với thiabendazol hay diethylcarbamazine, đôi khi phối hợp thêm steroides, những trường hợp bội nhiễm phải sử dụng thêm kháng sinh⁽¹²⁾.

Tóm lại, đây là một bệnh hiếm, biểu hiện lâm sàng rất đa dạng, dễ bị bỏ sót bởi các đồng nghiệp lâm sàng ở giai đoạn đầu của bệnh, đặc biệt là khi bệnh nhân mới nhập viện, trừ khi bệnh nhân có một bạch cầu toan tính tăng cao trong máu mới làm cho các đồng nghiệp nghĩ tới một bệnh gì đó có liên quan đến ký sinh trùng, thường cho xét nghiệm chung chung về huyết thanh chẩn đoán bệnh do ký sinh trùng ở nội tạng, cá biệt lắm mới có vài đồng nghiệp quan tâm đến bệnh này và cho chỉ định xét nghiệm trực tiếp. Thường tất cả những mẫu huyết thanh gởi đến phòng xét nghiệm của chúng tôi hiện nay đều được thử hệ thống để chẩn đoán tất cả các bệnh do ký sinh trùng. Trong đó có chẩn đoán bệnh do Toxacara canis, dù có hay không có chỉ định từ phía lâm sàng. Có một số trường hợp chẩn đoán hồi cứu có tính hệ thống, do vậy mà khi đến bệnh viện để trao đổi với các đồng nghiệp lâm sàng thì bệnh nhân đã xuất viện sau một thời gian nằm viện khá dài, với hầu hết các xét nghiệm từ thường qui đến hiện đại, đa số các trường hợp tình hình bệnh không khả quan hơn so với lúc đầu, một số trường hợp bệnh nhân tự ý xin về vì bệnh không thuyên giảm, mà điều kiện tài chính không cho phép họ tiếp tục điều trị nội trú thêm.

Do biểu hiện lâm sàng hết sực đa dạng, tác giả mong rằng các đồng nghiệp lâm sàng nên chú ý tới bệnh này nhiều hơn nữa, nên gởi huyết thanh chẩn đoán bệnh đặc hiệu do ký sinh trùng mà các vị nghĩ đến nhiều nhất, trường hợp âm tính nên đề nghị thêm huyết thanh chẩn đoán bệnh do Toxacara canis, chờ cho có kết quả hãy cho bệnh nhân xuất viện.

Xin quí đồng nghiệp lâm sàng gởi bệnh phẩm về cho chúng tôi : Phòng xét nghiệm thuộc Bộ môn Ký sinh, Khoa Y, Ðại học Y Dược, thành phố Hồ Chí Minh 217 An Dương Vương, Quận 5. Bệnh phẩm là huyết thanh bệnh nhân.

BELDING, DL : Texbook of Parasitology. Third edtion - Apleton Century Croft 1965.

BHATIA, V. and SARIN, S. K. Hepatic visceral Iarva migrans : Evolution of the lesion, diagnosis, and role of high-dose Albendazol therapy. Am. J. Gastroenterol, 89 (4), 624-7,1994.

BOUCHARD. O. ARBIB, F. PARAMELLE, B. and BRAMBILLA. C. Acute eosinophilic pneumonia and the larva migrans syndrome : a propos of a case in an adult, Rev, Mal. Respir. 11(6), 593-5,1994.

BROWN, H. W : Basic clmical parasitology. Apleton Century Croft - 1969.

DROMER C. CONSTANTIN. A. AMAR J. CAULIER. M. BILLEY. T. CHAMONTIN, B. MAGNAVAL., J.F and FOURNIE. B : Rheumatologic aspects of toxocariasis (visceral Larva migrans). Apropos of 2 cases. Rev. Rhum. Ed. Fr 60 (9), 621-4. Oct, 1993.

EHRHARD, T. &KERNBAUM, S : Toxacara canis et Toxocarose humaine. Bull. Inst. Pasteur. 77, 225-287, 1979.

FAUST, E C., RUSSELL, P. F. and JUNG, R.C : Clinical Parasitology, eighth edition, Les & Febiger - Philadelphia, 1970.

GENTILINI, M., DUFLO. B., et al :Médecine tropicale. Quatrème édition, Flammarion Médicine, 1986.

JACOB, C. PASTORINO, A.C. PERES. B. A. MELLO. E.O. OKAY, Y. and OSELKA, G. W. Clinical and laboratorial features of visceral toxocariasis in infancy. Rev. Inst. Med. Trop. Sao. Paulo. 36 (1), 19-26, 1994.

JUSZKO. J MARCZYNSKA, M. and ZAMOWSKA. H. Diaguosis and treatment of eye infections caused by the canine ascaris larva Toxacara canis. Klin. Oczna. 98 (8-9), 275-280, 1994.

KREMERY. V. JR. GOULD. I. SOBOTA, K. SPANIK. S. Two cases of disseminated toxocariasis in compromised hots successfully treatsd with mebendazole. 38(5). 367-8,1992.

LOPEZ. VELEZ. R. SUAREZ.DE. FIGUEROA. M. GIMENO. L. GARCIA. CAMACHO. A. FENOY. S. GUILLEN. J. and CASTELLLOTE. L. Ocular toxocariasis or retmoblastoma? Enferm. Infect. Microbiol. Clin. 13 (4), 242-5, 1995.

TRẦN XUÂN MAI : Luận án PTS khoa học Y Dược. Góp phần nghiên cứu ngõ cụt ký sinh lây truyền từ phân chó mèo sang người, 1992.

NATHWANI, D. LAING, RB. And CURRIE. P. F. Covert toxocariasis - a cause of recurrent abdominal pain in childhood. Br. J. Clin. Pract. 46(4), 271, 1992.

ROIG. J. ROMEU, J. RIERA, C. TEXIDO, A. DOMINGO, C. and MORERA, J. Acute eosinophilic pneumonia due to toxocariasis with bronchoalveolar lavage findings. Chest. 102 (1), 294-6, 1992.

SELLAL, F. PICAED. F. MUTSCHLER, V. MASECAUX, C. COLLARD, M. and MAFNAVAL, J. F. Myelitis caused by Toxacara canis. Rev. Neurol. Paris. 148 (1), 53-5, 1992.

SIECZKO, W. and PATRZALEK. M. Clinical couse of symptomatic toxocariais in a 10 year-old boy. Wiad. Lel. 45(1-2), 70-2,1992.

SOMMER, C. RINGELSTEINE.B. BINIEK,R. and GLOCKNER W. M : Adult Toxacara canis encephalitis. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 57(2), 229-31,1994.

VAN-LAETHEM. J. L. JACOBS. F. BRAUDE. P. VAN-GOSSUM. A. and DEVIERE. J. Toxocara and gastroenteritis. Dig. Dis. Sci. 39 (6), 1370-2,1994.

VILLANO. M. CERILLO, A. NARCISO, N. VIZIOLL. L. and DEL. BASSO. DE. CARO. M. A rare xase of Toxocara canis arachnoidae. J. Neurosurg. Sei. 36 (1). 67-9, 1992.