Ở Hà Nội, trong một bài báo của tờ Revue Médico- Chirurgicale năm 1934 và trong một thông báo của tờ socíeté Medico- Chirurgicale de l?indochine năm 1935, Massisas đã nói: phải chú ý tím sỏi đường mật, một bệnh gặp ở nhiều người bản sứ, những người mà nồng độ cholesterol trong máu thấp. Rotton sau khi thông báo những bệnh án lâm sàng, đề nghị cần phải nghiên cứu bệnh sỏi đường mật ở Nam kỳ. Năm 1937, tại bệnh biện Phủ Doãn Hà Nội (nay là bệnh viện Việt Ðức) có công trình của Huard P., Autret, Tôn Thất Tùng⁽¹⁸⁾ "Nghiên cứu về sỏi gan mật ở vùng viễn đông" đăng trong Bulletin Médico-Chirurgical de l?Indochine. Trong tài liệu này, sau khi điểm lại các tài liệu nói về bệnh sỏi đưởng mật của vùng viễn đông, điểm lại các thông báo có từ trước của Ðông dương, các tác giả trình bày 16 trường hợp sỏi đường mật của các tác giả và lưu ý hai điểm : (1) Sỏi cholesterol hiếm so với sỏi hổn hợp và sỏi sắc tố mật, (2) khả năng tạo sỏi quanh xác giun đũa.

Các công trình dài hơi có số liệu lớn thực sự bắt đầu từ sau ngày hòa bình lập lại, năm 1954. Từ đó đến nay, trong hơn 40 năm qua có rất nhiều tài liệu, rất nhiều hội nghị chuyên đề bàn về vấn đề này, với số lượng bệnh nhân khá lớn. Trong hai ngày 21-22 tháng 1/1988 bệnh viện Việt Ðức đã tổ chức hội thảo về bệnh lý đường mật nhiệt đới. Trong ba ngày 6-7-8 tháng 6/1991 tại Hậu Giang, các phẫu thuẩn viên phía nam đã tổ chức hội thảo bản về bệnh này. Trong hai ngày 24-25 tháng 4/1997 tại Ðồng Tháp, trường đại học Y Dược TP.HCM cùng với bệnh viện đa khoa Ðồng Tháp tổ chức hội thảo chuyên đề Bệnh sỏi đường mật. Phần lớn các công trình nghiên cứu là những thống kê trong một thời gian ngắn hay dài, mang tính chất hồi cứu, ít công trình tiền cứu đề ra mục tiêu nghiên cứu để giải quyết một hay nhiều vấn đề vướng mắc nào đó.

Bệnh sỏi đường mật cũng là đầu đề của nhiều luận án Phó tiến sĩ khoa học Y Dược : Góp phần chẩn đoán siêu âm sỏi mật : Vũ Quang Ngọ - 1990(35), Ðặc điểm bệnh lý và phương pháp phẫu thuật sỏi sót và sỏi tái phát ở đường mật : Ðỗ Trọng Hải - 1995(12), Góp phần nghiên cứu điều trị phẫu thuật sỏi trong gan : Phạm Văn Phúc - 1995(37), Ðiều trị sỏi túi mật bằng phẫu thuật cắt túi mật qua soi ổ bụng : Nguyễn Tấn Cường - 1997(8). Hiện nay tại trường Ðại học Y Dược TP. HCM, bốn nghiên cứ sinh đang nghiên cứu bệnh sỏi đường mật (Nguyễn Thiện Khánh : Kích thước bình thường của đường mật, Lê Quang Quốc Ánh : Chụp đường mật tụy ngược dòng, Nguyễn Thanh Minh : Diễn tiến sau mỗ của phẫu thuật nối mật - ruột torng bệnh sỏi đường mật, Nguyễn Văn Thông : Diễn biến sau mổ của phẫu thuật cắt túi mật qua soi ổ bụng).

Tuy nhiên hội nghị , nhiểu tổng kết , nhiều công trình nhưng hiện nay, các phẫu thuật viên còn rất lúng túng khi gặp một bệnh nhân bị tái phát, nhất là những bệnh nhân đã được mỗ nhiều lần, khi đứng trước một bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng đường mật, khi điều trị một bệnh nhân chảy máu đường mật, một bệnh nhân có sỏi trong gan,.

Trong khuôn khổ bải này, chúng tôi muốn nhìn lại bệnh sỏi đường mật ở nước ta về một số khía cạnh. Rất tiếc là nhiều cơ sở phẫu thuật có số tài liệu lớn mà không thông báo, nhiều tổng kết mà không được đăng, nhiều công trình đăng mà do hoàn cảnh chiến tranh nên bị thất lạc, nhiều công trình đã công bố mà chúng tôi không được đọc. Vì vậy chúng tôi không nói được tất cả.

Ở phía Bắc, các bệnh viện Việt Ðức, Bạch Mai, Saint Paul và các bệnh viện tỉnh có nhiều bệnh nhân sỏi đường mật. Tại bệnh viện Việt Ðức, Tôn Thất Tùng, Nguyễn Dương Quang có nhiều công trình về nhiều khía cạnh của bệnh này. Các công trình này đã được công bố trong và ngoài nước. Một trong những công trình được công bố sớm năm 1961 là của Phạm Văn Phúc, Tôn Ðức Lang và Hoàng Tích Lộ(36), trên 273 trường hợp. Tiếp sau là những công trình của Nguyễn Văn Thái, Phạm Hoàng Phiệt, Ngô Ðình Mạc, Vương Hùng, Nguyễn Ðức Ninh, Nguyễn Thuyên,. Năm 1980 Nguyễn Dương Quang(38) với kinh nghiệm củabệnh viện Việt Ðức đã viết sách chuyên đề "Bệnh lý ngoại khoa gan mật thường gặp ở Việt Nam". Các công trình của bệnh viện quân đội 108 cũng được bắt đầu khá sớm, năm 1958, sau đó là các công trình của bệnh viện 103 và các công trình của các bệnh viện quân khu.

Ở phía Nam, các công trình thực sự bắt đầu từ sau ngày giải phóng, năm 1975. Các bệnh viện có số liệu lớn là Bình Dân, Chợ Rẫy rối đến các bệnh viện khác như Nhân Dân Gia Ðịnh, Trưng Vương, Nguyễn Trãi, Nguyễn Tri Phương, Thống Nhất,. Các bệnh viện của các tỉnh Ðồng bằng sông Cửu Long cũng có khá nhiều bệnh nhân sỏi mật (bảng 1)

Bảng 1 : Tần suất bệnh

 

Như vậy chỉ kể các bệnh viện nói trên, mỗi năm có gần 2184 trường hợp. Nếu như tất cả các cơ sở phẫu thuật trong toàn quốc có thống kê đầy đủ thì số liệu sẽ rất lớn.

Những năm gần đây kết quả của các công trình về siêu âm cũng cho những con số về bệnh gan mật khá lớn. Tại khoa siêu âm bệnh viện Hai Bà Trưng - Hà Nội, trong 5 năm 1989-93, trên 5723 siêu âm bụng có 1711 người có bệnh gan mật, tỉ lệ 29,9%. Tại bệnh viện Việt Ðức trong 2 năm 1990-1991 có 1086 bệnh nhân gan mật thì có 214 bệnh nhân giun chui ống mật, tỉ lệ 19,75 và trong 214 giun chui ống mật thì 108 trường hợp có sỏi kèm theo⁽²⁹⁾. Tại Bệnh viện Khán Hòa trong 6 năm 1987-92 qua siêu âm phát hiện 672 bệnh nhân sỏi túi đường mật⁽¹¹⁾.

Các con số bệnh nhân phẫu thuật và bệnh nhân siêu âm nói trên chứng tỏ sỏi đường mật là bệnh rất phổ biến ở nước ta.

Từ các công trình nêu trên, chúng tôi rút ra các tỉ lệ của sỏi túi mật , sỏi ống mật chủ (và ống gan), sỏi trong gan (bảng 2).

Tỉ lệ vị trí sỏi của các tác giả rất khác nhau vì nó phụ thuộc vào phương tiện chẩn đoán : x quang, siêu âm hay phẫu thuật. Nếu là phẫu thuật thì phụ thuộc vào trang bị dụng cụ và vào trình độ phẫu thuật viên.

Tất cả các thống kê cho thấy :

Có tỉ lệ rất thấp, chỉ khoảng 10%, trong khi đó các tác giả phương tây cho tỉ lệ khá cao, khoảng 60%.

Có tỉ lệ rất cao, 80%-90%, tỉ lệ này cao hơn nhiều so với tài liệu của các nước phương tây. Người ta cho rằng sở dĩ cao như vậy là vì trong đa số các trường hợp nguyên nhân tạo sỏi ở các nước vùng nhiệt đới là ký sinh trùng đường ruột, thành phần chính của sỏi là sắc tố mật và muối mật.

Ở nước ta có tỉ lệ khá cao, đặc biệt là ở những bệnh viện có nhiều kinh nghiệm mổ đường mật vì nhận định sỏi trong gan trong khi mổ thường rất khó phải những phẫu thuật viên kinh nghiệm mới có kết luận gần chắc chắn. Các số liệu lớn hàng ngàn bệnh nhân của bệnh viện Việt Ðức cho tỉ lệ 30-36%. Ở vị trí này của sỏi, các tác giả phương tây cho con số thấp hơn nhiều, chỉ 5-20%. Về bệnh sinh, sỏi ở vị trí này cũng giống như ở đường mật ngoài gan.

Bảng 2 : Vị trí sỏi

Các tỷ lệ nói trên đã được đưa vào các sách giáo khoa Việt Nam.

Người ta thấy tỉ lệ các vị trí của sỏi thay đổi đáng kể. Tỉ lệ sỏi túi mật tăng lên rất nhiều và dĩ nhiên là tỉ lệ sỏi ống mật chủ giảm xuống. Lý do :

Siêu âm là lý do chính. Ngày nay siêu âm đã trở thành phương tiện chẩn đoán bệnh lý gan mật bắt buộc. Siêu âm đã phát hiện không biết bao nhiêu sỏi túi mật không triệu chứng. Rất nhiều sỏi túi mật được phát hiện nhờ khám sức khỏe định kỳ hay nhờ siêu âm nhân dịp ghé qua bệnh viện. Nhiều thống kê siêu âm cho thấy tỉ lệ sỏi túi mật cao hơn sỏi ống mật chủ. Nguyễn Ngọc Hiền với 423 bệnh nhân thấy sỏi túi mật nhiều gấp hơn hai lần sỏi ống mật chủ (58% và 27%). Lương Linh Hà với 672 bệnh nhân thấy sỏi túi mật nhiều gấp ba lần sỏi ống mật chủ (71% và 28%).

Những con số này là ở bệnh viện không phải ở cộng đồng, nhưng dù sao cũng cho biết sỏi túi mật không ít như vẫn tưởng.

Ngoài siêu âm, sự thay đổi về chế độ ăn uống có ảnh hưởng tới tỉ lệ mắc bệnh sỏi túi mật không ? Theo kinh điển, sỏi xuất hiện nhiều hơn ở những người có nồng độ cholesterol trong máu cao. Mức sống của nhân dân ta trong những năm gần đây tốt hơn, trong khẩu phần ăn nhiều protid và lipid hơn. Nhưng chúng ta chưa có đủ dữ kiện để kết luận.

Lẽ ra tất cả các trường hợp nhiễm trùng đường mật phải được phân lập vi khuẩn và đánh giá đậm độ nhiễm khuẩn để có thể chọn loại kháng sinh và liều lượng kháng sinh thích hợp hỗ trợ cho phẫu thuật. Rất tiếc công việc này chỉ thực hiện được ở một số bệnh viện lớn có khoa vi sinh trang bị tương đối hoàn chỉnh, ngoài ra còn một số ít phẫu thuật chưa có thói quen trong thái độ xử trí này, nên số bệnh nhân sỏi đường mật có xét nghiệm vi khuẩn không nhiều.

Kết quả một số công trình cho những nhận xét sau :

Tỉ lệ số bệnh được làm xét nghiệm vi khuẩn chỉ vào khoảng 50-70%.

Tỉ lệ dương tính có vi khuẩn trong đường mật khá cao, 80-100%. Trần Gia Khánh⁽²⁸⁾ trong 628 bệnh nhân mổ cấp cứu sỏi đường mật cấy vi khuẩn 239 lượt, kết quả dương tính 100%, trong số đó 80,7% nhiễm một loại và 19,3% nhiễm nhiều loại vi khuẩn.

Các loại vi khuẩn gặp là : Escherichia coli, Protcus, Enterobacter, Pscudomonas, Staphylococci, Klebsiella, Pyoscyanic,..trong số đó gặp nhiều hơn cả là E. Coli, chiếm tỉ lệ khoảng 60-80%.

Về vi khuẩn hiếu khí và vi khuẩn kỵ khí, Lê Trung Hải⁽¹³⁾ 186 lượt cấy vi khuẩn hiếu khí, mọc 152 tỉ lệ 81,7%, trong đó 95% chỉ có một loại vi khuẩn, 5% có 2 loại vi khuẩn, 41 lượt cấy vi khuẩn kỵ khí, mọc 25 tỉ lệ 61%. Vi khuẩn kỵ khí gặp nhiều nhất là Bacteroides, Clostridium, ngoài ra là Furobacterium, Peptosreprtococcus, Lctobacillus.

Một số bệnh nhân được cấy máu khi nghi ngờ có nhiễm trùng huyết hay có sốc nhiễm trùng. Nguyễn Thụ⁽⁵⁰) cấy máu ở 4 bệnh nhân sau này tử vong thấy có Klebsiella, E. Coli, Pacacoli. Nguyễn Quang Nghĩa có 67 lượt cấy mẫu dương tính : E. Ccoli 42 trường hợp, trực khẩn mủ xanh 3, Protcus 5, Klebsiella 2, Enterobacter 3, Liên cầu 1, Tụ cầu vàng gây bệnh 3, Allaligellacultis bacteroide 8.

Nhiễm ký sinh trùng đường ruột là đặc điểm của sỏi đường mật xứ nhiệt đới. Loại ký sinh trùng thường gặp là giun đũa. Trong phẫu thuật, khi mở ống mật chủ thường thấy sỏi nát mủn kém với các mảnh xác giun hay giun còn sống. Vấn đề nhiễm ký sinh trùng đường ruột trong bệnh lý sỏi đường mật được nhiều tác giả vùng nhiệt đới quan tâm. Trên 134 bệnh phẩm sỏi đường mật chính được làm xét nghiệm vi thể, Tôn Thất Tùng ⁽⁵⁴⁾ thấy 16 lần nhân của sỏi là xác giun hay trứng giun đủa, tỉ lệ 12%. Tỉ lệ này quá thấp so với các nước nhiệt đới khác. Có lẽ ta không đủ phương tiện để phát hiện. Các tác giả Nhật bản dùng phươngtiện sắc ký thấy tỉ lệ đó vào khoảng 50%, Hoàng Kỷ⁽²⁰⁾ trên 214 giun chui ống mật thấy 49,5% có sỏi kèm theo.

Năm 1978 trong quyển Cấp cứu ngoại khoa gan mật, Nguyễn Thụ đã đề cập tới Hội chứng gan-thận trong bệnh lý gan mật, một hậu quả của tình trạng nhiễm trùng nặng. Bệnh viện Chợ Rẫy trong số 709 trường hợp sỏi đường mật có 285 trường hợp suy thận cấp, tỉ lệ 4%, tỉ lệ tử vong là 68%, trong đó của suy thận cấp chức năng chết 30%, suy thận cấp thực thể chết 100%⁽¹⁶⁾.

Năm 1976, trên tổng số gần 1500 sỏi đường mật trong gần 6 năm từ tháng 1.1990 đến tháng 9.1975, Nguyễn Thụ⁽⁵⁰⁾ gặp 46 bệnh nhân sốc nhiễm trùng, tỉ lệ 3,1%, tử vong 54,3%. Trong phần kết luận tác giả nêu ba điểm : trong sốc nhiễm trùng đường mật, tỉ lệ tử vong rất cao, công tác hồi sức rất quan trọng nhất là khi có suy thận, phải dùng kháng sinh có tác dụng đối với vi khuẩn Gram âm. Văn Tần⁽⁴⁵⁾ trên 463 bệnh nhân nghẹt đường mật trong 10 năm 1975-1984 thấy 95 trường hợp có sốc nhiễm trùng, tỉ lệ 20% tử vong 42%. Năm 1990 Hoàng Tiến⁽⁵²⁾ trên 107 trường hợp sốc nhiễm trùng đường mật đã làm luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú "Tình hình điều trị sỏi mật có biến chứng sốc tại bệnh viện Chợ Rẫy 1986-1990", tử vong chung là 41%, tử vong của nhóm có mổ là 27,6%, của nhóm không mổ là 100%. Năm 1992 trên 174 bệnh nhân sốc nhiễm trùng đường mật, Ðỗ Kim Sơn⁽⁴³⁾ có kết quả như sau : Không mổ chết 94% (33/35), mổ cấp cứu ngay chết 805 (29/36), mổ cấp cứu muộn chết 43% (45/103).

Một vấn đề rất nan giải được bàn bạc rất nhiều trong sốc nhiễm trùng đường mật là có nên mổ không và mổ khi nào? Các thống kê cho thấy : bệnh nhân khó qua khỏi nếu không can thiệp để dẫn lưu đường mật, mổ ngay trong tình trạng sốc và nhiễm trùng nặng có tỉ lwệ tử vong rất cao, mổ sau nhiều giờ chống sốc và chống nhiễm trùng đưa lại kết quả khả quan hơn.

Chảy máu đường mật là biến chứng không hiếm. Nguyên nhân chảy máu đường mật của Việt Nam khác hẳn với các nước phương tây. Chảy máu đường mật ở các nước phương tây là do những dị dạng các mạch máu trong gan. Ở Việt Nam hầu hết là vì nhiễm trùng đường mật do sỏi. Tôn Thất Tùng⁽⁵³⁾ dùng từ chảy máu đường mật nhiệt đới (hémobilies tropicales). Với số lượng khá lớn 114 bệnh nhân trong 15 năm 1957-1971 tác giả có nhiều đóng góp về lý luận và thực tiễn trong điều trị chảy máu đường mật nhiệt đới : 62 bệnh nhân chỉ dẫn lưu đường mật không kèm thắt động mạch gan, tử vong 26, tỷ lệ 42%, 40 bệnh nhân dẫn lưu đường mật kèm thắt động mạch gan, tử vong 7, tỷ lệ 17,5%. Vũ Duy Thanh⁽⁴⁸⁾ trong 10 năm 1967-1976 có 46 trường hợp, do giun và sỏi to 43, tỉ lệ tử vong 41,5%. Ðỗ Kim Sơn⁽⁴²⁾ trong 9 năm 1979-1987 có 77 trường hợp, 72 có mổ chết 26, tỉ lệ tử vong 34,7%, 5 không mổ chết cả 5, tỉ lệ tử vong 100%.

Chảy máu đường mật không diễn biến cấp tính như torng chảy máu do tăng áp lực tĩnh mạch cửa hay trong chảy máu do loét dạ dày tá tràng. Ðiều trị là can thiệp ngoại khoa, nhưng trước khi mổ phải hồi sức tốt bằng máu. Phương pháp phẫu thuật là thanh toán tình trạng nhiễm trùng đường mật bằng các mở ống mật chủ lấy dị vật (sỏi, giun) và dẫn lưu đường mật. Trong trường hợp chảy máu nhiều nên thắt đông mạch gan. Phẫu thuật cắt gan chỉ định cho các trường hợp chảy máu nhiều, cấp tính và thương tổn khu trú ở thùy gan trái.

Biến chứng màng tim : ở bệnh viện Việt Ðức trong 8 năm 1970-1977, Tôn Thất Bác⁽⁴⁾ gặp 7 trường hợp bệnh gan mật có biến chứng màng tim : 1 do áp xe gan amip và do 6 áp xe gan đường mật.

Biến chứng vỡ lên ngực : cũng ở bệnh viện này, trong 19 năm 1969-1987 Nguyễn Thấu⁽⁴⁹⁾ có 55 trường hợp áp xe gan vỡ lên ngực thì 34 do ám xe gan amip, 15 do áp xe gan đừơng mật, 6 không xác định nguyên nhân.

Vỡ vào phế quản : Ðỗ Kim Sơn⁽³⁹⁾ gặp 2 trừơng hợp.

Rò tiêu hóa : Trần Gia Khánh⁽²⁷⁾ báo cáo 10 trường hợp rò dạ dày hoặc tá tràng sau mổ sỏi mật.

Lâm sàng chẩn đoán một viêm túi mật cấp tính không khó bằng dấu hiệu co cứng hoặc phản ứng mạnh vùng dưới sườn trái kèm theo là tình trạng nhiễm trùng toàn thân . Viêm túi mật mãn tính có thể chẩn đoán được bằng lâm sàng với nghiệm pháp murphy dương tính. Nhiều bệnh nhân sỏi túi mật hoàn toàn không có triệu chứng.

Lâm sàng có thể chẩn đoán được sỏi ống mật chủ với tam chứng charcot điển hình. Bệnh nhân đến khám bệnh vì những cơn đau lăn lộn vùng dưới sườn phải kèm theo sốt và vàng da .

Triệu chứng của sỏi đường mật trong gan rất thất thường và không rỏ rệt.

X QUANG

Chụp x quang bụng không sửa soạn hầu như không bao giờ thấysỏi trong mật ống chủ , sỏi trong gan nên phương pháp này không được dùng để chẩn đoán sỏi ở các vị trí này . Nó được sử dụng để chẩn đoán sỏi túi mật. Trong mộtsố trường hợpcó thể thấy những hình cản quang có hình thù đặc hiệu của nhũng viên sỏi.

Chụp x quang đường mật sau tiêm hay uống thuốc cản quang có thể phát hiện sỏi túi mật với một tỉ lệ không cao. Tuy tỉ lệ tím thấy sỏi không cao nhưng vì không có cách nào khác nên hai phương pháp trên , cho đến trước ngày có siêu âm vẫn thường được dùng để tìm sỏi túi mật.

Chụp đường mật qua da (CÐMQD) hay chụp đường mật qua da xuyên gan (PTC: Percutaneous Transhepatic Cholangiography ) được Huard và Ðỗ Xuân Hợp ⁽¹⁷⁾

Ðề xuất từ năm 1937, mãi đến 1952 mới được Carter và Saypol nêu lại. Năm 1956 Remola báo cáo công trình với 125 bệnh nhân . Tại bệnh viện Việt Ðức , Nguyễn Thuyên ⁽⁵¹⁾ sử dụng một cánh có cách thống từ năm 1967. Ðến 12-1970 có 142 trường hợp . Tỉ lệ thành công là 91%, biến chứng viêm phúc mạc là 8,4% . Cũng ở bệnh viễn này ⁽²⁶⁾ , trong 6 năm 1979-1984 có 262 bệnh nhân được tiến hành thủ thuật này. Thành công 226 lần , Tỉ lệ 86,26% . Trong số 262 bệnh nhân đó , 146 bệnh nhân chưa mỗ mật lần nào và 116 trường hợp đã mỗ mật 1-2 hay 3 lần, 6 lần có tai biến mỗ cấp cứu, tỉ lệ 2,29%( 4 viêm phúc mạc mật, 1 chảy máu ổ bụng , 1 chảy máu đường mật). Con số của bệnh viện Chợ Rẫy ⁽²³⁾ khá lớn, trong 5 năm từ 6-1990 đến 6-1995 có 344 bệnh nhân bệnh lý gan mật được CÐMQD, tỉ lệ thành công 339/344, tỉ lệ 98,5%(thành công của đường mật dãn là 99%, của đường mật không dãn là 93%, biến chứng viêm phúc mạc 7, tỉ lệ 2,04%).

CÐMAQD là phương pháp rất tốt để xác định sự hiện diện và vị trí của sỏi từng nhánh mật trong gan, sỏi ống gan, sỏi ống mật chủ, sỏi túi mật với những hình ảnh rất rõ. Ngoài ra còn cho biết khá chính xác tình trạng đoạn cuối ống mật chủ và cơ vòng Oddi. Vì vậy nó là phương pháp rất tốt để chẩn đoán nguyên nhân của tắc mật. Thủ thuật này không những giáp ích cho chẩn đoán mà còn có lợi cho điều trị. Trong những trường hợp đường mật dãn lớn và nhiễm trùng nặng, sau chụp người ta đặt catête tháo lưu mật làm giảm bớt tình trạng nhiễm trùng. Với những tác dụng tốt của nó, hiện nay bệnh viện Việt Ðức và bệnh viện Chợ Rẫy sử dụng hàng ngày phương pháp này.

Chụp X quang đường mật trong mổ là phương pháp kinh điển được dùng để tìm sỏi nằm ở các nhánh đường mật trong gan. Nó đã được sử dụng tại các bệnh viện của nước ta từ rất lâu, nhưng rất thất thường, một phần vì nó đòi hỏi phương tiện. Hiện nay bệnh viện Trưng Vương đang có công trình nghiên cứu về phương pháp chẩn đoán này.

Chụp đường mật sau mổ. Trong hầu hết các trường hợp, sau khi mở ống mật chủ lấy sỏi, giun, người ta đặt ống Kehr (ống chữ T) để dẫn lưu mật. Ống Kehr không những có tác dụng tránh xì đường khâu ở ống mật chủ gây viêm phúc mạc mà còn có tác dụng đánh giátình trạng đường mật trong và ngoài gan sau mổ. Trong khi mổ nhiều trường hợp khó xác định còn hay không còn sỏi trong gan. Vì vậy sau mổ lấy sỏi. Giun trong ống mật chủ, bao giờ cũng phải chụp đường mật để đánh giá còn hay sót sỏi và đánh giá tình trạng cơ vòng Oddi.

Siêu âm giúp ích rất nhiều trong chẩn đoán các bệnh gan mật. Siêu âm cho thấy sỏi nằm ở các vị trí khác nhau của đường mật, ở trong hay ngoài gan, ở gan phải hay gan trái, ở ống mật chủ hay ở túi mật. Nó cho biết kích thước chính xác của từng viên sỏi. Ngoài dấu hiệu trực tiếp thấy hình của sỏi, siêu âm còn cho thấy dấu hiệu gián tiếp hình ảnh các đường mật trong và ngoài gan, dãn hay không cùng với kích thước chính xác, túi mật to hay nhỏ với chiều dày thành túi mật. Trong cấp cứu, siêu âm giúp các thầy thuốc chẩn đoán phân biệt bệnh lý ở gan mật hay ở các tạng khác.

Rất nhiều người được phát hiện sỏi túi mật qua siêu âm tổng quát, khám sức khỏe định kỳ hay "nhân tiện". Vì lý do đó, tỉ lệ sỏi túi mật tăng lên rất nhiều. Qua siêu âm, Nguyễn Ngọc Hiền⁽¹⁴⁾ trên tổng số 423 trường hợp sỏi đường mật thấy 585 có sỏi trong túi mật, trong đó 545 là sỏi túi mật đơn thuần và 4% là sỏi túi mật kết hợp với sỏi ống mật chủ. Nguyễn Cao Cương⁽⁵⁾ cho kết quả tương tự, 57,85. Qua 101 bệnh nhân sỏi đường mật trước mổ có chẩn đoán bằng siêu âm. Phạm Duy Hiển⁽¹⁵⁾ thấy trong túi mật có sỏi ở 31% số bệnh nhân. Hoàng Kỷ⁽²⁹⁾ đã nghiên cứu vai trò của siêu âm trong chẩn đoán và theo dõi giun chui ống mật, chỉ có giun là 106 (49,5%), giun kèm sỏi là 108 (50,5%). Năm 1990 Vũ Quang Ngọ⁽³⁵⁾ chẩn đoán sỏi mật bằng siêu âm đối chiếu với phẫu thuật trên 65 bệnh nhân mổ mật. Hiện nay Nguyễn Thiện Khánh đang hoàng thành luận án Phó tiến sĩ "Triệu chứng học siêu âm đường mật chính". Ngày nay siêu âm được dùng rất rộng rãi trong chẩn đoán các bệnh gan mật. Hiện nay máy siêu âm chẩn đoán có ở các bệnh viện lớn, các bệnh viện nhỏ và ở các phòng mạch tư nhân.

Chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi (ERCP: Endoscopic Retrograde Cholangio-Pan-creaticography) là phương pháp rất tốt trong chẩn đoán sỏi đường mật cũng như các thương tổn khác của đường mật. Bệnh viện Chỡ Rẫy đã sử dụng phương pháp này để chẩn đoán các bệnh của đường mật từ trứơc năm 1975. Công trình của bệnh viện Bình Dân⁽¹⁾ bắt đầu từ tháng 3.1993. Tới tháng 3.1997 số liệu là 141. Một số bệnh viện khác của thành phố hiện nay đang sử dụng phương pháp này. Tuy rất tốt trong chẩn đoán nhưng phương pháp này chưa được sử dụng rộng rãi vì máy móc đắt tiền, phải có ống soi tá tràng với các dụng cụ đi kèm, có máyX quang với màn hình tăng sáng,.

Chụp cắt lớp điện toán (CT scan) cho thấy hình dạng cũng như kích thước chính xác của hòn sỏi cùng với đường mật trong và ngoài gan. Ở nước ta, máy chụp cắt lớp điện toán chưa nhiều và chi phí cao hên hiện nay phương tiện này chưa được dùng nhiều trong chẩn đoán sỏi đường mật và dĩ nhiên chưa có nhiều kinh nghiệm.

Ở nước ta, từ trước cho tới thời gian gần đây, điều trị sỏi đường mật hầu như tất cả là bằng phẫu thuật. Gần đây, một số bệnh viện lớn đang trang bị những phương tiện điều trị không phẫu thuật.

Trước kia chẩn đoán sỏi đường mật, trong hầu hết các trường hợp là dựa vào lâm sàng. Ða số bệnh nhân sỏi túi mật đến vì viêm túi mật cấp tính. Ða số bệnh nhân sỏi ống mật chủ đến vì viêm túi mật cấp tính. Ða số bệnh nhân sỏi ống mật chủ đến vì vàng da tắc mật nên phẫu thuật thường được tiến hành trong tình trạng cấp cứu hay cấp cứu trì hoãn. Mổ cấp cứu trong thống kê của Ðỗ Kim Sơn⁽⁴⁾ : 1976-1985 là 36,8% (419/1139), Nguyễn Thế Hiệp⁽¹⁶⁾ : 1980-1989 là 585 (410/709), Văn Tần⁽⁴⁵⁾ : 1975-1984 là 73,6% (341/463), Nguyễn Cao Cương⁽⁵⁾ : 1993 là 35% (220/572).

Những năm gần đây : nhờ siêu âm, nhiều sỏi đường mật đã được phát hiện ngoài thời kỳ cấp cứu và được mổ theo chương trình.

Phẫu thuật điều trị sỏi túi mật là cắt túi mật. Có hai cách cắt túi mật : phẫu thuật mở bụng kinh điển và phẫu thuật nội soi. Phẫu thuật cắt túi mật nội soi được Mouret thực hiện đầu tiên năm 1987 tại Lyon - Pháp. Với những ưu điểm của nó, phẫu thuật này được phổ biến rất nhanh ở tất cả các nuớc. Ở Việt Nam, Nguyễn Tấn Cường⁽⁸⁾ thực hện lần đầu tiên tại bệnh viện Chợ Rẫy năm 1992. Trong thời gian 2 năm rưỡi (9/1992 đến 3/1995) tác giả thực hiện được 200 phẫu thuật. Tại Phòng khám đa khoa Ðại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, từ 19.5.1995 tới 15.6.1997 đã thực hiện 447 phẫu thuật cắt túi mật thì mở bụng là 145 và nội soi là 302. Tại bệnh viện Nhân Dân Gia Ðịnh trong một năm rưỡi từ tháng 9.1995 đến tháng 3.1997 có 80 phẫu thuật cắt túi mật nội soi. Ở Hà Nội, bệnh viện Việt Ðức con số cắt túi mật qua soi ổ bụng, cho tới tháng 6.1997 là 188 trường hợp (theo Ðỗ Ðức Vân). Lúc đầu cắt túi mật nội soi thực hiện trên viêm túi mật mãn tính. Hiện nay đang mở rộng ra trong viêm túi mật cấp tính nhưng có chọn lọc. Phẫu thuật cắt túi mật nội soi đang có khuynh hướng thay dần phẫu thuật cắt túi mật mở bụng kinh điển. Ðó là một chiều hương tốt vì cắt túi mật nội soi có nhiều ưu điểm hơn so với cắt túi mật mở bụng kinh điển như hậu phẫu nhẹ nhàng hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn chỉ khoảng ba ngày, thời gian trở lại làm việc nhanh hơn, phẫu thuật không để lại một sẹo dài với những phiền phức của nó nên dễ được bệnh nhân chấp nhận hơn, đặc biệt là phụ nữ mà sỏi túi mật đa số là ở phụ nữ.

Phẫu thuật lấy sỏi và dẫn lưu túi mật đơn giản và nhẹ nhàng nhưng có nhược điểm là rất dễ bị sỏi tái phát, ít ra cũng 20%. Vì vậy phẫu thuật này chỉ dành cho những bệnh nhân đến trong cấ cứu với thương tổn túi mật hoại tử và tình trạng bệnh nhân quá yếu không đủ sức chịu đựng phẫu thuật cắt túi mật.

Phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi và dẫn lưu ống mật chủ bằng ống Kehr là phẫu thuật kinh điển được dùng cho gần như tất cả các bệnh nhân. Cắt túi mật đi kèm chỉ được chỉ định khi sỏi ống mật chủ đến trong tình trạng cấp cứu, túi mật bị hoại tử hoặc khi túi mật có sỏi. Cần nhớ rằng túi mật là một chỉ dẫn cần thiết khi mổ sỏi mật tái phát.

Phẫu thuật nối đường mật với đường tiêu hóa được sử dụng khi có hẹp ở đoạn dưới ống một chủ. Ðối với sỏi trong gan mà không lấy được, phẫu thuật nối mật-ruột được coi như phẫu thuật phòng ngừa tránh tắc nghẽn mật sau này. Năm 1978 Vũ Mạnh⁽³¹⁾ báo cáo kết quả của 68 phẫu thuật nối ống mật chủ-tá tràng. Kết quả như sau : tử vong 10,3%, xì miệng nối 5,9%, nhiễm trùng 39,6%, giun chui qua miệng nối lên đường mật 4,4%. Tỉ lệ sử dụng phẫu thuật nối mật-ruột của Ðỗ Kim Sơn⁽⁴¹⁾ (47/1139), trong đó nối ống mật chủ-tá tràng là 17, nối ống mật chủ-hỗng tràng là 27, nối ống gan-hỗng tràng là 3. Tỉ lệ của Nguyễn Thế Hiệp⁽¹⁶⁾ LÀ 5,2% (37/709). Riêng sỏi đường mật trong gan, Tôn Thất Tùng⁽⁵⁴⁾ có tỉ lệ nối mật-ruột là 4,3% (20/459), trong đó nối ống mật chủ-tá tràng 15, nối ống mật chủ-hỗng tràng 5, nối ống gan-hỗng tràng 5. Nhược điểm chủ yếu của phẫu thuật nối mật-ruột là nhiễm trùng ngược dòng, nhất là trong nối ống mật chủ-tá tràng. Vương Hùng⁽²¹⁾ chống nhiễm trùng ngược dòng bằng kỹ thuật tạo van.

Phẫu thuật cắt gan được dành cho những trường hợp sỏi trong gan không lấy được bằng đường ống mật chủ vì có hẹp đường mật dưới chỗ sỏi nằm hay trường hợp trong gan có những túi chưa đầy sỏi.

Tỉ lệ cắt gan trong sỏi đường mật trong gan của Tôn Thất Tùng⁽⁵⁴⁾ là 16,7% (87/459), đa số là cắt thùy trái (73/87). Ba chỉ định cắt gan của tác giả là hẹp đường mật dưới chỗ sỏi nằm, áp xe gan, chảy máu đường mật.

Tỉ lệ cắt gan trong sỏi đường mật nói chung của Ðỗ Kim Sơn⁽⁴¹⁾ là 4,1% (47/1139), tất cả là gan trái.

Tỉ lệ của Nguyễn Thế Hiệp⁽¹⁶⁾ là 0,42% (3/709).

Tỉ lệ của Nguyễn Cao Cương⁽⁶⁾ là 0,9% (6/659) và chỉ dùng trong mổ theo chương trình.

Tính đến năm 1985, bệnh viện Việt Ðức có 1056 phẫu thuật cắt gan lớn nhỏ thì 408 là do sỏi gan, áp xe gan đường mật và biến chứng, tỉ lệ 38,6% so với tổng số cắt gan do tất cả các nguyên nhân⁽³⁾.

Trên thế giới, dùng đường nội soi tá tràng để điều trị các bệnh ngoại khoa gan mật bắt đầu từ năm 1980. Phương pháp này có thể lấy sỏi đường mật chính, cắt cơ vòng Oddi. Ưu điểm của phương pháp này là ít xâm phạm, rất tốt cho những bệnh nhân già yếu. Sử dụng cho bệnh nhân chưa mổ đường mật lần nào và rất tốt cho những bệnh nhân mổ sỏi mật tái phát. Rồi đây khi có trang bị máy móc nhiều và đồng bộ, phương pháp này mở ra một triển vọng mới cho điều trị sỏi và giun đường mật chính. Qua nội soi tá tràng không những có thể lấy sỏi và giun mà còn có thể thực hiện nhiều thủ thuật điều trị khác.

Bệnh viện Bình Dân⁽¹⁾ bắt đầu sử dụng phương pháp này một cách thường xuyên từ tháng 8 -1993. Ðến tháng 3 - 1997 con số bệnh nhân được sử dụng phương pháp này : sỏi ống mật chủ 66, sỏi trong gan 3, tỉ lệ thành công 74% (48/69), giun chui ống mật 14, tỉ lệ thành công 100%. Ở một số bệnh viện khác cũng đã sử dụng kỹ thuật này nhưng số liệu chưa nhiều và chưa có tổng kết.

Trong những năm 1960-1970, số bệnh nhân giun chui ống mật của khoa phẫu thuật nhi bệnh viện Việt Ðức rất lớn, hàng ngàn bệnh nhân. Rất tiếc, lúc này chưa có phương pháp nội soi ngược dòng nên hầu hết bệnh nhi phải mổ, nhiều cháu bé 5-6 tuổi đã phải mổ đi mổ lại nhiều lần, để lấy giun, nhiều cháu đã phải cắt gan vì áp xe do giun.

Ngoài hai phương pháp điều trị kể trên còn có những phương pháp dùng sóng làm tan sỏi hay lấy sỏi qua da nhưng hiện nay chúng ta chưa có phương pháp thực hiện.

Tái phát sỏi là vấn đề lớn. Ở nước ta cũng như các nước vùng nhiệt đới khác là vấn để rất lớn vì ở đây sỏi mật với tỉ lệ khá cao được hình thành bởi sắc tố mật và muối mật có liên quan mật thiết tới nhiễm ký sinh trùng đường ruột⁽⁵⁴⁾. Sỏi sắd tố mật và muối mật rất mềm, rất dễ nát vụn, rất khó lấy hết (sỏi sót) và đã hết cũng rất dễ bị lại (sỏi tát phát). Tỉ lệ sỏi tái phát cao bao gồm cả sỏi sót của một số công trình như sau (bảng 3).

Qua thống kê trên với 3600 bệnh nhân sỏi đường mật, chúng ta thấy 70% số bệnh nhân mổ lần đầu và 30% đã được mổ ít nhất một lần, có bệnh nhân đã mổ 7 lần. Tỉ lệ tái phát cao như vậy mà điều trị lại rất khó khăn nên nó thực sự là vấn đề rất nan giải. Hy vọng với việc cải thiện môi trường sống, vệ sinh nước uống và thực phẩm kèm với việc sử dụng rộng rãi và có hiệu quả phương pháp lấy sỏi qua đường nội soi, vấn đề tái phát sỏi dần dần được cải thiện.

Bảng 3 : Số lần bệnh nhân đã được mổ

Tử vong của sỏi đường mật chính là con số đáng kể. Tử vong tập trung chủ yếu vào nhóm nhiễm trùng nặng, có sốc, có suy thận cấp, nhóm chảy máu đường mật à mổ trong cấp cứu.

Con số tử vong chung của tác giả gần giống nhau, khoảng 10%. Tất cả đều cho thấy trong cấp cứu tỉ lệ tử vong cao hơn nhiều so với mổ trong chương trình, gấp 5-6 lần.

Tử vong của sốc nhiễm trùng đường mật rất cao từ 40 đến 605. Không mổ giải thoát sự tắc nghẽn đường mật tử vong gần hết. Mổ sau khi hồi sức tốt, tỉ lệ tử vong được cải thiện (bảng 5). Ðỗ Kim Sơn phân tích trong nhóm có mổ thấy rằng nếu mổ ngay tỉ lệ tử vong là 80%, nếu được hồi sức tốt tỉ lệ tử vong chỉ là 43%.

Tử vong của chảy máu đường mật, tỉ lệ của Tôn Thất Tùng⁽⁵³⁾ trong giai đoạn 1957-1964 không sử dụng thủ thuật thắt động mạch gan là 41,9%, trong giai đoạn sau 1965-1971 có sử dụng phẫu thuật thắt động mạch gan là 17,5%. Tỉ lệ tử vong của Vũ Duy Thanh⁽⁴⁸⁾ trong những năm 1967-1976 là 41,3% của Ðỗ Kim Sơn⁽⁴²⁾ trong những năm 1979-1987 là 41,5%.

Bảng 4 : Tỉ lệ tử vong

Bảng 5 : Tỉ lệ tử vong của sốc nhiễm trùng đường mật

LÊ QUANG QUỐC ÁNH - Nội soi mật tụy ngược dòng. Hội nghị Khoah ọc kỹ thuật. ÐHYD TPHCM & bệnh viện Ða khoa Ðồng Tháp 1997 : 63-80.

NGUYỄN VĂN ÁNH - Tình hình mổ sỏi mật tại Tiền Giang. Áp xe gan và sỏi đường mật - trường Ðại học Y Dược TPHCM, 1991 : 168-172.

TÔN THẤT BÁCH - Tình hình cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng hiện nay. Ngoại khoa 1985, 13, 4 : 111-114.

NGUYỄN CAO CƯƠNG, VĂN TẦN - Tình hình mổ cấp cứu sỏi hệ thống dẫn mật tại bệnh viện Bình Dân năm 1993. Sinh hoạt KHKT bệnh viện Bình Dân 1995-1996 : 20-25.

NGUYỄN CAO CƯƠNG, VĂN TẦN, LÊ VĂN CU7ÒNG- Ðiều trị sỏi ống mật chính tại bệnh viện Bình Dân năm 1993. Sinh hoạt KHKT bệnh viện Bình Dân 1995-1996 : 20-25.

NGUYỄN CAO CƯƠNG, VĂN TẦN, LÊ VĂN CƯỜNG - Ðiều trị sỏi ống mật chính tại bệnh viện Bình Dân năm 1992-1994. Công trình KHKT bệnh viện Bình Dân 1992-1996 : 26-31.

NGUYỄN PHÚC CƯƠNG, NGUYỄN TRUNG TUẤN- Nguyên nhân chết của 150 bệnh nhân nhiễm trùng gan mật qua khán nghiệm tử thi trong 10 năm (1978-1987) tại bệnh viện Hữu nghị Việt Nam -CHDC Ðức, Ngoại khoa 1988, 16 1 : 21-25.

NGUYỄN TẤN CƯỜNG - Ðiều trị sỏi túi mật bằng phẫu thuật cắt túi mật qua soi ổ bụng. Luận án PTSKHYD, TPHCM, 1997.

PHẠM THỊ MINH ÐỨC - Ứng dụng kỹ thuật siêu âm để tìm hiểu tình hình bệnh gan mật của bệnh nhân đến khám và điều trị tại bệnh viện Hai Bà Trưng từ 1989-1993- Tạp chí nghiên cứu Y học, 1997, 1. 1 : 3-7.

LÊ VĂN ÐƯƠNG, LÊ MINH CHÂU, NGUYỄN ÐỨC HÀM, HOÀNG HỮU TÊ, NGUYỄN THANH NGUYÊN - Phẫu thuật cấp cứu viêm đường mật. Áp xe gan và sỏi đường mật. Trường ÐHYD TPHCM, 1991 : 189-200.

LƯƠNG LINH HÀ, ÐỖ TÂM THANH - Siêu âm chẩn đoán sỏi mật - Kỷ yếu công trình khoa học Hội nghị khoa học Y Dược Viện trường Tây Nguyên - Khánh Hoà, 1993 : 55-61.

ÐỖ TRỌNG HẢI - Ðặc điểm bệnh lý và phương pháp phẫu thuật sỏi sót và sỏi tái phát ở đường mật. Luận án PTSKHYD, TPHCM, 1995.

LÊ TRUNG HẢI, NGUYỄN HỮU HOÀNG - Nhiễm trùng đường mật trong sỏi mật. Ngoại khoa 1996, 26, 2 : 9-12.

NGUYỄN NGỌC HIỀN -Sỏi mật và áp xe gan qua khám siêu âm. Áp xe gan và sỏi đường mật. TrườngÐHYD TPHCM, 1991 : 19-22.

PHẠM DUY HIỂN, NGUYỄN ÐỨC THẮNG, PHẠM HẢI - Về cơ cấu bệnh nhiễm trùng và sỏi đường mật tại tuyến bệnh viện. Ngoại khoa 1991, 19, 2 : 4-8.

NGUYỄN THẾ HIỆP - Một số ý kiến về mổ sỏi mật. Công trình NCKH 17 năm (1975-1992) bệnh viện Chợ Rẫy, 1992 ; 259-269.

HUARD, ÐỖ XUÂN HỢP - Bulletin de la société médico-chirurgicale de I? Indochine 1937, 15 L 1090-1100.

HUARD P., AUTRET, TÔN THẤT TÙNG - Recherches sue la lithiase hépatobiliaere en Extrême Orient Bulletin Médico-Chururgical de I?kbdichine 10-1937 : 903-929.

NGUYỄN QUANG HÙNG, LÊ SĨ LIÊM - Nhận xét kết quả trên 210 trường hợp tắc mật do sỏi tại khoa ngoại quân y viện 103 (1980-1985). Ngoại khoa, 1988, 16, 1 : 10-11.

NGUYỄN QUANG HÙNG, LÊ TRUNG HẢI, BÙI TUẤN ANH - Ðánh giá kết quả phẫu thuật sỏi đường mật trên 204 bệnh nhân tại khoa Ngoại QYV 103, Ngoại khoa, 1995, 9 : 334-338.

VƯƠNG HÙNG, NGUYỄN NGỌC BÍCH, TRẦN VĂN VINH - Van chống nhiễm trùng đường mật ngược dòng sau phẫu thuật nối mật - ruột kiểu Roux - en - Y. Ngoại khoa, 1988, 16, 1 : 18-20.

VƯƠNG HÙNG, NGUYỄN NGỌC BÍCH - Tình hình phẫu thuật sỏi mật ở bệnh viện Bạch Mai (1980-1991) - Tạp chí Y học thực hành 1992, 297, 5 : 26-28.

NGUYỄN ÐÌNH SONG HUY - NGUYỄN ÐÌNH TAM - Chụp đường mật qua da - Hội nghị KHKT ÐHYD TPHCM & bệnh viện Ða khoa Ðồng Tháp 1997 : 49-62.

TRẦN LƯU HUYÊN, VŨ DUY THANH - Chụp đường mật qua da - Ngoại khoa, 1979, 7,1 : 4-18.

 

TRẦN GIA KHÁNH, NGUYỄN THUYÊN - Chụp đường mật qua da - Ngoại khoa, 1979 7, 1 : 4-18.

TRẦN GIA KHÁNH, NGUYỄN THUYÊN - Một số nhận xét về chụp đường mật qua da 262 trường hợp - Ngoại khoa. 1986, 14, 4 : 24-29.

TRẦN GIA KHÁNH - Nhân 10 trường hợp rò dạ dày tá trang sau mổ sỏi mật và áp xe gan - Ngoại khoa, 1990, 18, 1 : 1-7.

TRẦN GIA KHÁNH, ÐỖ KIM SƠN, NGUYỄN QUANG NGHĨA, ÐOÀN THANH TÙNG, NGUYỄN TIẾN QUYẾT, ÐỖ MẠNH HÙNG, ÐỖ TUẤN ANH, TRẦN BẢO LONG - Thái độ xử trí cấp cứu sỏi mật : Kinh nghiệm trên 628 trường hợp mổ cấp cứu trong 4 năm (1990-1993) tại bệnh viện Việt Ðức, Ngoại khoa, 1995, 9, chuyên đề : 315-324.

HOÀNG KỶ, VŨ HẢI THANH - Vai trò của siêu âm và X quang trong chẩn đoán theo dõi giun chua ống mật, Ngoại khoa 1994, 24, 1 : 30-33.

ÐINH HỒNG LAN, MAI HỘI VŨ - Ðiều trị phẫu thuật bệnh sỏi đường mật -Tổng kết NCKH bệnh viện Nguyễn Tri Phương, 1993 : 93-109.

VŨ MẠNH -Kết quả của phẫu thuật Nối ống mật chủ - tá tràng trong điều trị sỏi đường mật ở Việt Nam, Ngoại khoa 1978, 6, 5 : 141-147.

NGUYỄN THANH MINH - Phẫu thuật nhiễm trùng đường mật tại bệnh viện Nhân Dân Gia Ðịnh. Áp xe gan và sỏi đường mật. Trường ÐHYD TPHCM, 1991 : 112-119.

LẠI VĂN NÔNG, TRẦN MẠNH DŨNG - Chẩn đoán và điều trị ngoại khoa sỏi mật tại bệnh viên đa khoa Hậu Giang. Áp xe gan và sỏi đường mật. Trường ÐHYD TPHCM, 191 : 138-144.

NGUYỄN QUANG NGHĨA - Nhận xét trong 5 năm mổ sỏi đường mật ở bệnh viện Việt Ðức 1986-1990. Ngoại khoa, 1991, 21, 6 : 36-40.

VŨ QUANG NGỌ - Góp phần chẩn đoán siêu âm sỏi mật. Luận án PTSKHYD. Hà Nội, 1990.

PHẠM VĂN PHÚC, TÔN ÐỨC LANG, HOÀNG TÍCH TÔ - Sỏi đường mật. Nhận xét về điều trị 273 trường hợp Y học Việt Nam. 1961, 1 : 47-62.

PHẠM VĂN PHÚC - Góp phần nghiên cứu điều trị phẫu thuật sỏi trong gan. Tập hợp công trình bảo vệ PTSKHYD, Hà Nội, 1995.

NGUYỄN DƯƠNG QUANG - Bệnh lý ngoại khoa thường gặp ở Việt Nam. Nhà XBYH, 1980.

ÐỖ KIM SƠN, CHU VĂN Ý, TRẦN GIA KHÁNH, ÐOÀN THANH TÙNG- Rò mật - Phế quản do sỏimật. Bàn về chẩn đoán và xử trí. Ngoại khoa, 1982, 9, 2 : 52-56.

ÐỖ KIM SƠN, ÐOÁN THANH TÙNG, NGUYỄN MẠNH CƯỜNG - Kết quả mổ sỏi mật ở người lớn trong 5 năm tại bệnh viện Việt Ðức. Ngoại khoa, 1983, 10, 3 : 73-77.

ÐỖ KIM SƠN, TRẦN GIA KHÁNH, ÐOÀN THANH TÙNG, NGUYỄN MẠNH CƯỜNG, ÐỖ MẠNH HÙNG - Phẫu thuật sỏi đường mật tại bệnh viện Việt Ðức trong 10 năm (1976-1985) 1139 trường hợ. Công trình NCKH 1981 - 1985. Bệnh viện Hữu nghị Việt Nam - CHDC Ðức : 188-195.

ÐỖ KIM SƠN, VŨ ANH DŨNG, ÐỖ MẠNH HÙNG - Kết quả điều trị chảy máu đường mật tại bệnh viện Việt Ðức (1979-1987), Ngoại khoa, 1988, 16, 1 : 1-5.

ÐỖ KIM SƠN - Sốc nhiễm trùng đường mật. Một số biểu hiện lâm sàng và xử trí. Ngoại khoa, 1992 : 22, 5 : 19-25.

ÐỖ KIM SƠN, ÐỖ TUẤN ANH, ÐOÀN THANH TÙNG, TRẦN ÐÌNH THƠ - Ðiều trị phẫu thuật sỏi trong gan. Ngoại khoa, 1996, 26, 1 : 10-16.

VĂN TẦN, LÊ QUANG NGHĨA VÀ CS - Phẫu thuật trên 463 trường hợp nghẹt mật từ 1975 đến 1984 tại bệnh viện Bình Dân. Sinh hoạt khoa học kỹ thuật bệnh viện Bình Dân : 46-54.

VĂN TẦN, LÊ QUANG NGHĨA, THÚY OANH - Gía trị phẫu thuật cấp cứu trong những ca sốc nhiễm trùng do viêm nhiễm hệ thống dẫn mật. Công trình NCKH bệnh viện Bình Dân, 1985 : 41-45.

VĂN TẦN, HỒ NAM, THÚY OANH - Phẫu thuật các bệnh gan mật tại bệnh viện Bình Dân. Áp xe gan và sỏi đường mật. Trường ÐHYD TPHCM, 1991 : 145-153.

VŨ DUY THANH, PHẠM DUY HIỂN - 46 trường hợp chảy máu đường mật điều trị ở Viện Quân Y 108 - Hà Nội. Ngoại khoa, 1979, 7, 5 : 131-137.

NGUYỄN THẤU, NGUYỄN KHẮC ÐỨC - Những vấn đề về chẩn đoán và điều trị áp xe gan vỡ lên ngực. Ngoại khoa, 1988, 16, 1 : 12-44.

NGUYỄN THỤ - Nhận xét về 46 trường hợp sốc ở bệnh nhân sỏi mật tại bệnh viện Việt Ðức từ 1.1970 đến 9.1975. Ngoại khoa 1976, 4, 2 : 37-43.

NGUYỄN THUYÊN - Chụp đường mật qua da. Ngoại khoa, 1997, 5, 1 : 9-14.

HOÀNG TIẾN - Tình hình điều trị sỏi mật có biến chứng sốc tại bệnh viện Chợ Rẫy 1986-1990. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú. Trường TPHCM, ÐHYD, 1990.

TÔN THẤT TÙNG - Les hémobihes tropicales - Chir. 1972, 98 : 43-49.

TÔN THẤT TÙNG, NGUYỂN ÐÌNH HỐI, ÐỖ ÐỨC VÂN, NGUYỄN NHƯ BÀNG - La lithiase intrahépatique au Vietnam. Revue médicale Hànội, 1985 : 13-26.