Bệnh lao hiện nay là 1 trong những bệnh hàng đầu gây nhiều tử vong và nhiều người bị bệnh nhất trong các nước đang phát triển nghèo. Bệnh lao trẻ em liên hệ mật thiết với bệnh lao phổi M (+) của người lớn. Nhiều trẻ em đã chết vì lao màng não và lao kê trước 5 tuổi. Bệnh lao trẻ em có thể tránh được nhờ chủng BCG sau khi san và đặc biệt nhờ biện pháp phát hiện thường xuyên, triệt để và kịp thời, lao phổi M (+) của người lớn và đưa vào quản lý điều trị cho lành, âm hóa nguồn lây để dập tắt đường lây bệnh cho trẻ em. Bệnh lao trẻ em có thể chữa lành được với hóa trị lao ngắn ngày, kể các thể nặng nếu được chẩn đoán sớm và điều trị đúng nguyên tắc.

Số bệnh lao trẻ em ở trong một nước tùy thuộc vào 2 yếu tố chính :

Trong các nước đang phát triển, trẻ em thường chiếm tỷ lệ cao khoảng 45% dân số chung và số lao phổi M (+) mới hàng năm tại các nước nghèo hiện nay là trên 3 triệu, nhưng chỉ phát hiện và điều trị lành khoản ? số trên. Bệnh lao như vậy vẫn còn là mối đe dọa nặng nề mạng sống của trẻ em, đặc biệt trẻ em ở những xứ nghèo khổ bị suy dinh dưỡng, bị nhiều bệnh nhiễm trùng kèm theo và hiện nay có thêm dịch HIV/AIDS⁽⁵⁾.

DỊCH TỄ LAO TRẺ EM ^(4,5)

Tiếp xúc với nguồn lây lao, phần lớn trẻ em bị nhiễm vi khuẩn lao. Lần nhiễm vi khuẩn lao đầu tiên gọi là sơ nhiễm lao được biểu hiện bằng phản ứng lao tố dương sau 3 tháng. Nguồn lây lao cho trẻ em chính là : lao phổi M(+) của người lớn, đặc biệt là những bệnh ở trong gia đình. Lao phổi M (+) lây gấp 10 lần hơn lao phổi M(-). Sự nhiễm lao gia tăng hơn do sự sống chung đụng trong nhà cửa chật hẹp và suy dinh dưỡng làm giảm sức đề kháng bệnh của cơ thể. Ngày nay tại các nước nghèo, lưu hành độ nhiễm lao ở trẻ em không chủng BCG ở lứa tuổi 14 là trên 20% và ở lứa tuổi 10 là từ 10-20%. Nguy cơ nhiễm lao trung bình hàng năm (R) là tỷ lệ % trẻ em từ 0 - 14 tuổi mới bị nhiễm trong năm. Tại các nước nghèo, với R = 1% thì trong cộng đồng 100.000 dân có 450 trẻ em 0 - 14 tuổi bị nhiễm lao hàng năm. Một lao phổi M(+) không phát hiện và điều trị có thể lay cho 20 người, nhưng nếu được phát hiện và điều trị thì chỉ lây cho 2 - 3 người trước khi phát hiện bệnh mà thôi.

Nguy cơ từ nhiễm trở thành bệnh là 10%, thường từ 5 - 15% trong 10 năm sau khi bị nhiễm lao. Nguy cơ này tùy thuộc nhiều yếu tố như tuổi khi nihễm lao, tình trạng dinh dưỡng của trẻ, tình trạng vi khuẩn lao của nguồn lây tiếp xúc, thời gian và cường độ tiếp xúc nhiều hay ít. Trong cộng đồng 100.000 dân, nguy cơ nhiễm lao R = 1%, với nước nghèo 1 năm có 450 trẻ em bị nhiễm từ 0 - 14 tuổi và sẽ có 45 trẻ có biểu hiện của lao phổi và lao ngoài phổi xuất hiện trước 15 tuổi hay sau tùy theo tuổi mà trẻ em bị nhiễm lao lúc đầu.

Tần suất lao trẻ em được tính theo 2 cách : (1) Tỷ lệ % so với số lao chung của cộng đồn. (2) Tỷ lệ bệnh lao so với 100.000 trẻ em cùng lứa tuổi.

Trong nước công nghiệp hóa, nước giàu, trẻ em từ 0 - 14 tuổi chiếm 20% tổng số dân chúng và lao trẻ em chiếm tỷ lệ lao chung của cộng đồng là 2,5% ở Nhật, đến 5,2% ở Mỹ và 7% ở Ðức. Tại các nước nghèo, trẻ em 0 - 14 tuổi chiếm 45% dân số chung (ở châu Phi) và lao trẻ em chiếm 17,7% số lao chung ở Kenya và 18,5% ở Tanzanie. Tỷ lệ mắc bệnh lao trẻ em thay đổi tùy theo từng nước, và trong một nước cũng tùy theo điều kiện kinh tế xã hội của những trẻ ở trong các cộng đồng khác nhau. Ở Mỹ năm 1985 lao trẻ em 0 - 14 tuổi ở trẻ em gốc da trắng (không phải gốc Tây Ban Nha) là 1,3/100.000 trẻ, da đen là 10,5/100.000, trẻ em gốc Tây Ban Nha 11,7/100.000 và trẻ da đỏ 17,2/100.000.

Nghiên cứu ở Ấn Ðộ, dân số chung có tiếp xúc với lao phổi M(+) (từ trẻ đến người già) trong 5 năm theo dõi có 10% bị lao tiến triển, nhưng riêng trẻ em 0 - 14 tuổi số bị bệnh lao với tỷ lệ cao 22%. Nghiên cứu ở Canada, đối với trẻ 0 - 14 tuổi tiếp xúc thường xuyên nguồn lây M(+) có 13% bị lao có vi khuẩn lao (soi trực tiếp và cấy) và 8% có vi khuẩn lao đối với nhóm tiếp xúc ít thường xuyên trong tổng số lao tiến triển ở trẻ em bị bệnh (nghiên cứu từ 1996 - 1971).

Bệnh lao tiến triển ở trẻ em là tập hợp những biểu hiện lâm sàng, chứng tỏ có sự sinh sản của vi khuẩn lao sau khi xâm nhập lần đầu tiên vào cơ thể. Những biểu hiện trên có tần số và mức độ nặng nhẹ rất khác nhau tùy theo các thể lao ở trẻ em.

Một số ít trẻ em bị nhiễm lao thì luôn luôn có phản ứng lao tố dương, có phức hợp nguyên thủy (săng lao + hạch rốn phổi) trên X quang phổi. Ðôi khi có thêm triệu chứng cảm cúm chung hay có dấu hiệu hồng ban nốt và viêm kết giác mạch. Sơ nhiễm lao có 3 loại biến chứng tiếp theo : (1). Biến chứng lành tính tại chổ do hạch chèn ép cho bóng mờ phân thùy trên X quang phổi có 20% trẻ em dưới 5 tuổi, 6 tháng sau nhiễm lao và tràn dịch màng phổi, đối với trẻ em lớn 1 năm sau nhiễm. (2) Biến chứng lan tỏa nặng theo đường máu gây lao kê toàn thể hay lao màng não (có thể kết hợp với kê) thường xảy ra 9 tháng sau nhiễm đối với trẻ dưới 2 tuổi. (3) Biến chứng lan tỏa, ít năng theo đường máu : gây lao ngoài phổi như lao hạch, lao xương khớp, lao màng bụng, màng tim, niệu sinh dục (hiếm c ó vì nhiều năm sau nihễm mới xảy ra ở tuổi thiếu niên).

Hiếm xảy ra ở trẻ em (4%) khi bị sơ nhiễm trước 5 tuổi và bệnh phát hiện sau 10 tuổi. Trái lại nhiễm lao lúc 12-14 tuổi thì có 10% xảy ra 2 năm sau khi nhiễm. Do đó 2 năm đầu sau sơ nhiễm là đáng ngại nhât : Trẻ em dưới 5 tuổi có biến chứng lao cấp tính và tại chỗ. Trẻ em 12-14 tuổi có biến chứng lao phổi 2 năm sau. Lao tiến triển trẻ em hiếm khi tìm thấy vi khuẩn lao trong đàm. Chẩn đoán phải dựa trên tập hợp những dữ kiện : bệnh sử lâm sàng, nguồn lây, phản ứng lao tố, XQ^(1,4,7),.

Chiếm tỉ lệ rất nhỏ ở trẻ em khoảng 2% có M(+) và 29% C(+) như công trình ở Canada thử trực tiếp và cấy bằng nước bao tử 3 ngày liên tiếp. Lao trẻ em có ít ảnh hưởng trên tình hình dịch tễ lao chung của cộng đồng (tỷ lệ lao phổi M(+) rất ít).

Thông thường 50% lao sơ nhiễm hay khởi đầu rõ ràng với hạch trung thất thấy trên XQ phổi, kèm theo có hay không có rối loạn thông khí ở trẻ dưới 5 tuổi, hay tràn dịch màng phổi ở trẻ lớn. (1) 30% lao ngoài phổi, trong đó có Lao màng não, lao kê, xảy ra sớm ở trẻ dưới 5 tuổi, lao màng phổi thông thườnf sau 5 tuổi, lao hạch, xương khớp, cột sống tất cả các lứa tuổi. 20% lao ở phổi sau 5 tuổi : lao phổi có vi khuẩn lao thường ở trẻ lớn từ 10-14 tuổi.

Khó mà có số liệu chính xác tại các nước đang phát triển. Thông thường chết do lao có tỷ lệ cao ở trẻ em dưới 5 tuổi do lao màng não, lao kê.

Trẻ em được hưởng lợi ích đầu tiên của các biện pháp phát hiện ưu tiên lao phổi M(+) và quản lý điều trị với Hóa trị liệu ngắn ngày thích hợp để âm hóatối đa nguồn lây lao, giảm nguồn lây lao sẽ giảm số trẻ em bị nhiễm lao⁽²⁾. (1) BCG chúng lúc sơ sinh : giúp giảm trực tiếp số lao trẻ em, giảm số lao sơ nhiễm rõ với biến chứng nặng như : lao kê, lao màng phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi, và một số ít ca lao phổi sau sơ nhiễm. (2) Hóa dự phòng đối với trẻ em mới nhiễm có nguy cơ cao, để làm giảm nguy cơ trở thành bệnh được áp dụng tại các nước phát triển, nhưng đối với nước đang phát triển có lưu hành độ cao thì không phải là biện pháp cơ bản của CTCL.

Hai yếu tố làm trầm trọng bệnh lao trẻ em trong 10 năm tới là sự nghèo khổ của một số nước đặc biệt ở Phi Châu và đại dịch HIV/AIDS. Từ nay đến năm 2000, số nước nghèo ở Á Châu sẽ giảm, nhưng số nước nghèo ở Phi Châu sẽ gia tăng và trẻ em ở tầng lớp nghèo khổ càng dễ bị bệnh lao đe dọa. Dịch HIV/AIDS : sẽ làm cho bệnh lao trẻ em gia tăng vì do 2 hậu quả : - Nguy cơ trẻ em bị nhiễm HIV từ Mẹ vị HIV (+). - Nguy cơ bị nhiễm lao cao hơn vì số lao phổi M(+) gia tăng do ảnh hưởng của dịch HIV/AIDS trên bệnh lao hiện có.

Từ đây đến năm 2000, bệnh lao trẻ em ở các nước đang phát triển vẫn còn trầm trọng, ngược lại với sự lạc quan có được vào những năm đầu 1980, vì vấn đề chăm sóc y tế cho trẻ em vẫn còn nhiều sự bất bình đẳng, không đồng đều ở trên thế giới. Ðiều trên thôi thúc những cán bộ y tế trong các CTCL Quốc gia các nước đang phát triển phải triển khai thực hiện các biện pháp chống lao làm sao đạt được hiệu quả tối đa hữu hiệu hơn với những phương tiện hiện đang có tại chỗ và cố gắng giới hạn những sự bất bình đẳng trong chăm sóc y tế cho trẻ em từ đây đến năm 2000.

Chẩn đoán lao trẻ em thông thường gặp khó khăn và không chính xác bằng chẩn đoán lao người lớn. Phải tránh việc lầm lẫn giữa sơ nhiễm lao tiềm ẩn không có triệu chứng, không cần phải điều trị và bệnh lao trẻ em có biểu hiện lâmsàng, XQ cần phải điều trị.

Thông thường bệnh lao trẻ em được chẩn đoán theo 4 loại cần phải điều trị.

Có thể xảy ra từ 0 - 14 tuổi, nhưng thông thường xảy ra ở trẻ dưới 5 tuổi và không có chủng BCG. Biến chứng tại chỗ và ở xa càng nặng nếu trẻ càng nhỏ.

Triệu chứng lâm sàng : sơ nhiễm lao thông thường không có triệu chứng hoặc có triệu chứng cảm cúm thoáng qua hay nóng sốt mệt mõi hoặc ít khi có triệu chứng giống như thương hàn, sốt cao, mệt mõi nhưng không rối loạn tiêu hóa. Có trường hợp có biểu hiện ở niêm mạc và ngoài da như : hồng ban nốt nổi 2-3 đợt hay viêm kết giác mạc. Hạch rốn phổi hay trung thất : dù cho biểu hiện lâmsàng ít hay không thì lao khởi đầu vẫn có biểu hiện rõ ràng sự bất thường trên XQ phổi.

Tìm nguồn lay lao trong gia đình : trẻ em có hình ảnh bất thường trên XQ với triệu chứng lâm sàng hay không đều phải tìm nguồn lay lao trong gia đình, thường có nguồn lây lao đến 80% ở trẻ em dưới 5 tuổi và 50% ở trẻ em lớn hơn.

Thử phản ứng lao tố : phản ứng lao tố dương tính, (khi nốt sần có đường kính > 10mm). Ðối với trẻ em không có chủng BCG với bất thường đặc trưng trên XQ phổi và IDR (+), có sống với nguồn lây lao (+) đủ để kết luận là lao sơ nhiễm. Nhưng với trẻ có sẹo chủng BCG, IDR rất dương tính, có nguồn lây, chẩn đoán lao sơ nhieễm khi có hình ảnh XQ đặc trưng sau khi đã loại hình ảnh tuyến ức (trẻ dưới 2 tuổi) hay u limphô ở trẻ lớn hơn.

Diễn tiến lao sơ nhiễm : thông thường diễn tiến là nhẹ, biến mất tổn thương hayvôi hóa, nhưng đôi khi tổn thương trên gây các biến chứng sau :

- Hạch lớn, hóa mềm và dò vào lòng phế quản kèm theo triệu chứng ho và tìm có vi khuẩn lao trong đàm khạc ra.

- Hạch dò khép kín lại trong vài tuần đôi khi mọc nơi chỗ dò 1 u nội phế quản làm bít lòng phế quản và tạo nên hiện tượng xẹp phổi khu trú tương ứng.

- Hang lao ban đầu : sang thương ở phổi to lên, bã đậu hóa mềm và chảy vào lòng phế quản tạo thành hang (rất hiếm) ít khi sang thương dò vào khoang màng phổi và tạo ra tràn dịch màng phổi.

- Xẹ? phổi : Bóng mờ phân thùy nếu hạch chèn ép phế quản còn tiếp tục và không có điều trị lao, hay có u ở trong lòng phế quản. Phối hợp hạch hóa vôi và dãn phế quản tại chỗ cùng 1 bên cùng với ho ra máu lập đi lập lại là biến chứng cơ học xa và chậm của sơ nhiễm lao.

Trong các biến chứng cần phân biệt

- Hạch dò trong lòng phế quản hay tạo hang ban đầu thể hiện bằng cách tìm có vi khuẩn lao trong đàm cần phải điều trị lao ngay.

- Biến chứng cơ học chậm của sơ nhiễm lao (vôi hóa ở rốn phổi, ở phổi, dãn phế quản không phải là biểu hiện của lao tiến triển không có điều trị la, ngay cả khi có ho ra máu lập đi lập lại.

Lao màng não, lao kê cấp tính là 2 biến chứng nặng và sớm của sơ nhiễm lao, đưa đến tử vong nếu không biết và để lại dư chứng trầm trọng nếu chẩn đoán trễ. Lan truyền theo đường máu từ sang thương ban đầu, xảy ra ở các lứa tuổi, nhưng nhiều nhất ở trẻ nhỏ không chủng BCG, dưới 2 tuổi, 5 đến 10% trẻ nhỏ có lao màng não hay lao kê, trẻ càng lớn thì tần suất càng ít.

Xảy ra 2 đến 12 tháng sau sơ nhiễm lao, báo hiệu với triệu chứng, sốt nhẹ, thay đổi tính nết, sau 1 tuần sốt 38⁰C, nhức đầu, ói mửa, khám thấy cổ cứng Kernig (+) và đôi khi có dấu hiệu tổn thương thần kinh trung ương, bị lé mắt, động kinh, sụp mí mắt. Nếu chẩn đoán chậm thì rối loạn tri giác đưa đến hôn mê và tổn thương thần kinh rộng - chẩn đoán chậm đưa đến triệu chứng chức năng nặng như : liệt, mù, điếc. Do đó, với triệu chức báo động phải thực hiện các xét nghiệm bổ túc đặc hiệu để chẩn đoán sớm.

Chụp XQ phổi : cho thấy hạch rốn phổi hay phức hợp nguyên thủy kèm theo có 20% lao kê.

Khám đáy mắt : Khó ở trẻ em, cho thấy có (Tubercules Choridiens) củ ở màng mạch 80% khi có lao kê và 30% khi không có lao kê kèm theo.

Chọc dò tủy sống : Là xét nghiệm quyết định : nước trong, áp lực cao, có nhiều tế bào limphô (30-3000/mm³) Albumine tăng (0,6 đến 2g/l) đường giảm (0,40-0,2g/l). Vi khuẩn lao khó thấy trong soi trực tiếp, nhưng trong cấy 3 mẫu nước tủy sống liên tiếp 3 ngày có thể tìm thấy vi khuẩn lao với tỷ lệ cao (90%). Chẩn đoán lao màng não là phải kèm theo điều trị lao khẩn, chẩn đoán dựa trên tập hợp các dữ kiện lâm sàng, XQ, sinh hóa. Khi có nhiều yếu tố dự đoán là lao màng não và sau khi đã loại viêm màng não do virut, do vi khuẩn "viêm màng não cụt đầu". Triệu chứng lâm sàng lao màng não dựa trên 3 giai đoạn : (1) Giai đoạn 1 : Không có rối loạn tri thức, không có triệu chứng thần kinh hay chỉ có nhẹ. (2) Giai đoàn : Có rối loạn tri thức, không có hôn mê, triệu chứng thần kinh nhẹ trung bình như liệt 1 chi hay nửa người hay tổn thương những dây kinh sọ não . (3) Giai đoạn 3 : Mê sảng, hôn mê, tổn thương thần kinh nặng, liệt 4 chi, gồng cứng thường xuyên. Dự hậu kết quả điều trị lao màng não tùy thuộc vào giai đoạn được chẩn đoán 1, 2 hay 3, ở giai đoạn 3, tử vong cao và di chứng nhiều.

Xuất hiện trong những tuần lễ sau sơ nhiễm lao, với sốt cao, mạch nhanh ói mửa, tiêu chảy, không có hồng ban nốt trên bụng (khác thương hàn) và luôn luôn có dấu hiệu hô hấp khó thở, tím tái. Chẩn đoán dựa trên XQ phổi có hình ảnh đặc biệt có nốt nhỏ tròn, đường kính từ 1-2mmrải rác cả 2 phế trường, nhiều khi kèm theo hạch đốn, đôi khi có những hang nhỏ hay bóng khí thủng. Ở trẻ em thường lan tỏa các nốt ở tất cả cơ quan - thường kết hợp với lao màng não, tràn dịch màng phổi hay 1 hay 2 bên, tràn dịch màng tim, hạch ngoại vi, gan lách và hiếm khi có tổn thương hệ thống sinh máu. Soi đáy mắt : 50% thấy củ màng hạch . Chọc dò tủy sống : xem có lao màng não kết hợp.

Lao màng phổi và phổi ở trẻ em lớn tuổi gần tuổi dậy thì, hơn là ở trẻ nhỏ.

Hiếm ở trẻ em dưới 5 tuổi, thường xảy ra ở trẻ lớn, 6 tháng sau sơ nhiễm lao, có 5-10%. Triệu chứng có mệt, gầy ốm, ho, đau tức ngực - XQ phổi cho thấy tràn dịch. Chọc dò màng phổi: nước vàng chanh, dịch tiết Albumine > 30g/l. Cấy dịch cơ thể tìm vi khuẩn lao, chụp XQ lại sau khi tháo dịch để xem có thêm tổn thương ở phổi hay vi khuẩn lao.

Ít nhiều tùy theo tuổi khi bị sơ nhiễm lao chỉ có 4% khi sơ nhiễm ở trẻ em dưới 5 tuổi và xảy ra khi trẻ em lớn hơn 10 tuổi. Trái lại co10% ở trẻ em lớn từ 12-14 tuổi bị sơ nhiễm và lao phổi xảy ra từ 1-2 năm. Triệu chứng : sốt nhẹ về chiều, mệt, chán ăn, gầy, tức ngực, ho đàm hay có máu.X qung phổi chia làm 2 loại : (1) Lao phổi không có hang : dạng nốt riêng rẽ hay kết hợp thành đám thâm nhiễm. (2) Lao phổi có hang : có hang tròn, nối liền với rốn phổi với ống dẫn. Hay thường kết hợp với nốt, đám thâm nhiễm hay thường có kết hợp tổn thương màng phổi hay hạch trung thất. Chẩn đoán chính xác bằng tìm vi khuẩn lao trong đàm hay trong nước bao tử 3 ngày liên tiếp (soi trực tiếp và cấy). Lao phổi có thể kết hợp với lao màng phổi và lao hạch trung thất. Khi không tìm có vikhuẩn lao chẩn đoán lao phổi M(-) dựa trên những dữ kiện có nguồn lây, IDR(+), diễn tiến lâm sàng, hình ảnh XQ đặc trưng và công thức máu loại trừ nhiễm khuẩn phổi, màng phổi d Stphylocoque.

Thường gặp lao hạch ngoại vi, lao xương khớp, lao màng bụng và lao niệu sinh dục.

Thông thường chiếm 50% số lao ngoài phổi thường gặp trong những năm đầu sau sơ nhiễm lao, thường là lao hạch cổ, hạch không dò, hạch đang dò, hoặc thành sẹo, chẩn đoán dựa trên sinh thiết hạch, chọc hút, hạch hay cấy mủ tìm VKL khi hạch dò với phản ứng lao tố (+) và công thức máu để phân biệt hạch do bệnh máu.

Thường gặp trong laongoài phổi sau lao hạch, xảy ra trong những năm đầu tiên sau sơ nhiễm lao.

Lao cột sống : (Mal de Pott) biểu hiện đau cột sống, gù lưng, trở ngại khi đi lại và có thể áp xe với liệt 2 chân do chèn ép tủy sống. Chẩn đoán dựa trên diễn tiến lâm sàng và trên XQ cột sống thẳng và nghiêng, có tổn thương ở đốt sống và đĩa đệm và hình ảnh áp xe, IDR (+), xét nghiệmvi khuẩn lao trong mủ ổ áp xe.

Lao các khớp : Như khớp gối, vai, háng và các khớp nhỏ ở bàn tay. Chẩn đoán chính trên X quang xương, diễn tiến lâm sàng, IDR(+) và sinh thiết cũng như cấy vi khuẩn lao ở trong mủ lấy trong khớp. Lao các xương dài hay xương dẹp (sọ, sườn) thì rất hiếm, phải phân biệt với nhiễm trùng xươngso Staphylocoque - IDR(+), công thức máu bình thường, sinh thiết xương để chẩn đoán lao.

Lao các màng ngoài màng phổi : (1) Lao màng tim : hiếm ở trẻ em. (2) Lao màng bụng : có báng bụng.

Dạng bệnh khu trú ở vùng chậu nhỏ thường gặp ở bé gái 10-14 tuổi thường gây vô sinh vì bít ống dẫn trứng.

Phụ bản 1 :Tiêu chuẩn chẩn đoánlao trẻ em ở Algérie (theo Tahar Anane và Jean-Paul Grand Gaud) ^(2,3).

Lao thận và sinh dục ở bé trai rất hiếm gặp vì xuất hiện rất trễ thường 15 - 20 năm sau lao sơ nhiễm. Lao gan, lao ruột, lao da, lao não rất hiếm gặp ở trẻem.

Tóm lại : Chẩn đoán lao trẻ em thường dựa trên nhiều bằng chứng suy đoán về diễn tiến lâm sàng, nguồn lây, XQ, IDR, xét nghiệm, sinh hóa, hơn là những bằng chứng khẳng định của xét nghiệm vi khuẩn lao và giải phẫu bệnh.

1. CHAILLEUX E. (1991) : Tuberculose pulmonaire et primo infection tuberculeuse. Epidémiologie, diagnostic, évolution, pronostic traitement, prévention. Rev. Prat (Paris), 41. J,

2. CHRÉTIEN H.J ET MARSAC. J. (1990) : Pneumologie - Masson Paris.

3. CROFTON J., NORMAN H., FRED M : (1992) Clinical Tuberculosis. Talc. IUATLD.

4. CENTRE INTERNATION DE L? ENFANCE PARIS (1992) L?enfant eu milieu tropical. "La tuberculose de 1? enfant encore aujourd hui.." N⁰ 196-197

5. Bulletin UICTMR (1991) La Tuberculose de 1? enfant, Directives pour le diagnostic, la prevention et la traitement. Declaration des commissions scientifiques de 1? UICTMR Revisée par le Pr. E. Hershfield. Vol 66, 1991.

6. WHO/TUB/1991 Guideline for Tuberculosis treatment in Adults and Children in National programmes 161.

7. WHO/TB/84 (1984) The naturalhistory ofprimary tuberculosis.

<< Ðầu trang