NIỆU QUẢN ĐƠN LẠC CHỖ
GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA X QUANG ÂM ĐẠO

Nguyễn Thị Trúc Linh*, Lê Tấn Sơn*, Lê Công Thắng**, Lê Thanh Hùng**,
Nguyễn Thị Đan Trâm*, Huỳnh Cao Nhân**

TÓM TẮT

Mục tiêu: Giới thiệu giá trị của X quang âm đạo trong chẩn đoán niệu quản đơn lạc chỗ trong âm đạo kết hợp với siêu âm, hệ niệu cản quang đường tĩnh mạch và xạ h́nh thận với 99-m dimercaptosuccinic acid. Niệu quản đơn lạc chỗ là một dị tật hiếm gặp.

Phương pháp: 18 bệnh nhân nữ được chẩn đoán niệu quản đơn lạc chỗ điều trị tại bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 1995 đến tháng 8/2008. Các xét nghiệm để chẩn đoán bao gồm siêu âm, hệ niệu cản quang đường tĩnh mạch, xạ h́nh thận với 99m-dimercaptosuccinic acid, cuối cùng là X quang âm đạo cản quang nếu thận kém chức năng không t́m thấy trên xạ h́nh thận .

Kết quả: Chụp hệ niệu cản quang cho thấy có 1 thận kém chức năng. Có 10 thận kém chức năng không t́m thấy được trên xạ h́nh thận với 99m-dimercaptosuccinic acid, nhưng có 7 thận không t́m thấy trên siêu âm, chụp hệ niệu cản quang và xạ h́nh thận. Trong 7 bệnh nhân đó có 6 bệnh nhân có niệu quản đơn lạc chỗ vào âm đạo được phát hiện trên phim x quang âm đạo cản quang. Tất cả 18 trường hợp có thận loạn sản đă được phẫu thuật cắt bỏ thận teo nhỏ.

Từ khóa: niệu quản đơn lạc chỗ, x quang âm đạo

ABSTRACT

SINGLE ECTOPIC URETER: DIAGNOSTIC VALUE OF CONTRAST VAGINOGRAPHY

Nguyen Thi Truc Linh, Le Tan Son, Le Cong Thang, Le Thanh Hung, Nguyen Thi Dan Tram,
Huynh Cao Nhan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol.14 – Supplement of No 1 – 2010: 206-209

Objective: to present the diagnostic results of contrast vaginography to detect vaginal ectopic ureter, in addition to investigation with ultrasonography, intravenous urography, and technitium-99m-dimercaptosuccinic acid renal scan. A single ectopic ureter is a rare anomaly.

Methods: Eighteen girls with a single ectopic ureter were treated at the Children’ Hospital No.1 from 1995 to August 2008. The diagnostic studies included ultrasonography, intravenous urography, and technitium-99m-dimercaptosuccinic acid renal scan, and, finally, vaginography with contrast if the renal scans could not detect the poorly funtioning kidneys.

Results: Intravenous urography showed the poorly funtioning kidney in 1 patient. Another 10 poorly funtioning kidneys were revealed by technitium-99m-dimercaptosuccinic acid renal scan, but 7 kidneys were not identifiable using contrast, ultrasonography, or radionuclide. Of these 7 patients, 6 vaginal ectopic ureters were detected using contrast vaginography. All 18 dysplastic kidneys were surgically removed.


Conclusions: The results of the study have demonstrated the satisfactory dianogstic value of vaginography as an imaging technique to detect the dyslastic kidney draining by a single ectopic ureter.

Keywords: single ectopic ureter, vaginography.

MỞ ĐẦU

Niệu quản lạc chỗ là niệu quản cắm ngoài tam giác niệu. Niệu quản lạc chỗ có thể cắm vào dọc hệ niệu từ cổ bàng quang đến tàng sinh môn hoặc cơ quan sinh dục(6). Bất thường này xảy ra ở bé gái nhiều gấp 6 lần ở bé trai(4). nhiễm trùng tiểu gặp ở cả hai giới nhưng tiểu rỉ liên tục sau những lần đi tiểu b́nh thường chỉ gặp ở bé gái,v́ ở bé trai niệu quản luôn luôn mở ra phía trên cơ thắt niệu đạo. Niệu quản lạc chỗ có 80% gặp trong niệu quản cực trên của thận đôi và 20% gặp trên thận đơn(6). Thận có niệu quản lạc chỗ thường nhỏ, cấu trúc bất thường, chức năng kém hoặc không có chức năng. Do vậy nó có thể rất khó được chẩn đoán với các phương pháp chẩn đoán bằng h́nh ảnh thông thường, như trên siêu âm nếu niệu quản không giăn, trên UIV, trên xạ h́nh thận hoặc thậm chí nội soi t́m chỗ đổ của niệu quản vào thành âm đạo(1).

Mục đích của nghiên cứu này là báo cáo vai tṛ của X quang âm đạo cản quang để xác định niệu quản lạc chỗ trong âm đạo khi siêu âm, UIV,  xạ h́nh thận DMSA không xác định được thận bởi thận mất chức năng.

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Từ 12/1995- 8/2008, chúng tôi đă điều trị 18 ca thận đơn có niệu quản lạc chỗ. Biểu hiện lâm sàng là tiểu rỉ liên tục giữa những lần đi tiểu b́nh thường, tả hay quần luôn thấy ẩm ướt. Các phương tiện chẩn đoán bao gồm siêu âm, UIV, chụp niệu đạo bàng quang lúc đi tiểu. Đầu tiên bệnh nhân sẽ được siêu âm bụng, nếu t́m thấy được một thận b́nh thường, một thận có kích thước nhỏ hoặc không t́m thấy thận c̣n lại th́ bệnh nhân sẽ được làm  xạ h́nh thận DMSA (h́nh 1). Nếu xạ h́nh cho thấy thận nhỏ th́ chẩn đoán được xác định và bệnh nhân sẽ được phẫu thuật cắt bỏ thận. Nếu thận thứ hai vẫn không t́m thấy trên xạ h́nh th́ bệnh nhân sẽ được chụp X quang âm đạo cản quang. Một ống sonde  có bóng giữ đặt vào âm đạo vừa qua khỏi màng trinh, bơm 1,5-2 ml nước vào bóng giữ, sau đó bơm khoảng 20 ml chất cản quang tan trong nước (ioxithalamate (telebrix)) khoảng 20-30 giây. Sau khi tiêm sẽ được theo dơi dưới màng h́nh huỳnh quang.

KẾT QUẢ

Có 18 bệnh nhân, siêu âm phát hiện 7 thận loạn sản, trong đó 2 thận có niệu quản dăn. Trên UIV có 1 thận kém chức năng. Xạ h́nh thận DMSA được thực hiện trên 17 bệnh nhân, phát hiện ra 10 thận loạn sản, c̣n 7 thận không t́m thấy. X quang âm đạo được thực hiên trên 7 bệnh nhân này và phát hiện ra 6 bệnh nhân có niệu quản lạc chỗ, 4 trường hợp bên phải (hinh2) và 2 trường hợp bên trái (h́nh 3). 1 trường hợp có niệu quản lạc chỗ không t́m thấy trên x quang mà chỉ được thấy trong lúc mổ thám sát.

H́nh 1. Thận phải loạn sản trên xạ h́nh thận. không cần làm thêm xét nghiệm chẩn đoán

H́nh 2. Niệu quản phải lạc chỗ vào âm đạo trên phim X quang âm đạo cản quang

 
 
                   A                                              C                                   B                                     D

H́nh 3. Niệu quản trái lạc chỗ vào âm đạo trên phim X quang âm đạo cản quang

BÀN LUẬN

Niệu quản lạc chỗ thường liên quan với vị trí của chồi niệu quản trên ống Wolf. Khi chồi niệu quản mọc trên ống Wolf quá xa từ xoang niệu sinh dục, nó sẽ tiếp xúc với cực trên của hậu thận. Sự tiếp xúc này sẽ gây loạn sản thận và niệu quản cắm lạc chỗ(7). Hầu hết loạn sản thận nặng thường liên quan với niệu quản cắm lạc chỗ vào niệu đạo, âm đạo, ống dẫn tinh, túi tinh. Về phôi thai học ở nữ, niệu quản lạc chỗ có thể cắm vào bất ḱ vị trí nào từ âm đạo, cổ tử cung, tử cung và ṿi trứng(9). Tuy nhiên, hầu hết niệu quản lạc chỗ ở nữ thường gặp là vào âm đạo, hiếm khi vào thành niệu đạo âm đạo(3).

 

H́nh 4. Chồi niệu quản (xuất phát quá xa xoang niệu sinh dục) sáp nhập hậu thận ở cực trên gây ra loạn sản thận.

Ở nữ, triệu chứng thường gặp nhất là tiểu rỉ liên tục. Trong vài bệnh nhân có thể thấy nước tiểu rỉ ra từ âm đạo và một số trường hợp khác th́ thấy thận teo và niệu quản không được t́m thấy(24). Ở nam, viêm mào tinh hoàn sẽ thấy trong trường hợp niệu quản lạc chỗ vào ống dẫn tinh.

Có vài nghiên cứu được báo cáo th́ niệu quản lạc chỗ thường kèm theo những dị tật khác, đặc biệt là trong nhóm VACTERL(1,5,6). Tuy nhiên trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 2 bệnh nhân có dị tật kèm theo (1 trường hợp tim bẩm sinh, 1 trường hợp tắc tá tràng).

Siêu âm có hiệu quả trong chẩn đoán thận niệu quản đôi. Tuy nhiên nếu cực trên thận nhỏ do loạn sản và niệu quản không giăn th́ siêu âm không thể phát hiện được(9). 90% niệu quản đơn lạc chỗ có thận nhỏ loạn sản6. Nếu niệu quản không giăn th́ siêu âm và UIV đều không phát hiện được. Xạ h́nh thận DMSA có hiệu quả trong việc t́m ra vị trí thận khi thận c̣n chức năng(39). Trong những trường hợp thận loạn sản, kích thước thận thường nhỏ hơn 3cm, nằm sát đốt sống thắt lưng (h́nh 5)(2,9). Trong 7 bệnh nhân của chúng tôi, thận có chức năng quá kém nên không thấy được  ngay trên  xạ h́nh thận DMSA.

H́nh 5.Thận loạn sản quá nhỏ để t́m thấy trên siêu âm và xạ h́nh thận.

 Một phương pháp khác là nội soi âm đạo có sự trợ giúp của X quang cũng có hiệu quả trong chẩn đoán xác định niệu quản lạc chỗ, được thực hiện bởi Currarino(4) và bondony(2). Nội soi có thể t́m thấy được lổ đổ của niệu quản với một catheter đặt ngược. Tuy nhiên nội soi âm đạo không thể phát hiện tất cả các trường hợp niệu quản lạc chỗ. Mandell và cộng sự(8) chỉ t́m được 67%  trường hợp và Pattaras(9) t́m thấy 1 trường hợp trong 6 trường hợp niệu quản lạc chỗ trong thận đôi, thậm chí là soi âm đạo được lập lại nhiều lần.

Chụp X quang âm đạo có cản quang với sự hổ trợ của nội soi, chụp âm đạo mù đều không chỉ ra chính xác vị trí của thận mà chỉ đơn thuần là phát hiện ra niệu quản lạc chỗ và đó cũng là điểm quan trọng nhất. Phương pháp này được thực hiện không cần gây mê và có thể được thực hiện ở bất kỳ đâu.

Borer(3) đă phải mất trung b́nh 10 xét nghiệm chẩn đoán h́nh ảnh và 5,7 năm cho mỗi bệnh nhân trước khi chẩn đoán xác định niệu quản lạc chỗ vào âm đạo.

CTscan và MRI là những phương pháp có độ nhạy cao. Tuy nhiên có nhiều điểm không thuận lợi như ảnh hưởng của tia xạ và khá đắt tiền.

KẾT LUẬN

Ở bé gái rỉ nước tiểu liên tục sau những lần đi tiểu b́nh thường, được siêu âm và UIV t́m thấy có một thận, chúng tôi tin rằng nên nghi ngờ có một thận nhỏ đối bên. Xạ h́nh thận DMSA có thể xác định được vị trí của thận teo nhỏ loạn sản. Tuy nhiên nếu xạ h́nh thận DMSA không t́m thấy thận c̣n lại chúng ta nên chụp X quang âm đạo kiểm tra sẽ  giúp phát hiện ra những trường hợp niệu quản lạc chỗ trên thận mất chức năng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.          Ahmed S, Barker A. Single-system ectopic ureter: a review of 12 cases. J Pediatr Surg. 1992;27:491-496.

2.          Bondonny JM, Boissinot F, Vergnes P, et al. Association, chez la fille, d’un rein dysplasique avec uretere simple à abouchement ec- topique vaginal et d’une anomalie génitale homolaterale. Chir Pedi- atr. 1988;29:273-280.

3.          Borer JG, Bauer SB, Peters CA, et al. A single-system ectopic urureters in girls with paradoxical incontinence. J Urol. 1999; 162:821-825.eter draining an ectopic dysplastic kidney: delayed diagnosis in the young female with continuous urinary incontinence. Br J Urol.1998;81: 474-478.

4.          Currarino G. Single vaginal ectopic ureter and Gartner’s duct cyst with ipsilateral renal hypoplasia and dysplasia (or agenesis). J Urol.1982;128:988-993.

5.          Dange AS, Sen S, Zachariah N, et al. Single system ureteral ectopia: associated malformations and management in children lacking an orthotopic ureter. Pediatr Surg Int. 1994;9:377-380.

6.          Husmann D. Ureteral ectopy, ureteroceles, and other anomalies of the distal ureter. In: Gonzales ET, Bauer SB, editors. Pediatric Urology Practice. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 1999:295-311.

7.          Mackee GG, Stephens FD. Duplex kidneys: a correlation of renal dysplasia with position of the ureteral orifice. J Urol. 1975;114:274-280.

8.          Mandell J, Bauer SB, Colodny AH, et al. Ureteral ectopia in infants

9.          Pattaras JG, Rushton HG, Majd M. The role of 99m-technetium dimercapto-succinic acid renal scans in the evaluation of occult ectopic and children. J Urol. 1981;126:219-222.