ĐẶT VẤN ĐỀ
Dị dạng lơm ngực bẩm
sinh là một trong những loại dị dạng bẩm
sinh thường gặp ở trẻ em. Ở các
nước phát triển bệnh lư này đă được
chẩn đoán và điều trị sớm khi trẻ c̣n
nhỏ nhằm tạo thuận lợi cho cuộc mổ
cũng như sự hồi phục tốt
hơn(15,3).
Ở nước ta dị dạng lơm ngực
không hiếm nhưng v́ những
kiến thức cơ bản
về chẩn đoán và điều trị c̣n chưa được phổ
biến nên người dân hầu như không biết đến bệnh lư này. Ngày
trước do c̣n thiếu kinh nghiệm các bác sỹ đă
tiến hành một số phương pháp phẫu thuật nặng nề, thời
gian nằm viện lâu và phục hồi chậm(3,8). Từ năm 1987 Danald Nuss đánh dấu một bước
ngoặc quan trọng khi thực hiện một kỹ thuật
mới dùng thanh kim loại luồn dưới xương ức để điều
chỉnh biến dạng lồng ngực, gọi là phẫu
thuật Nuss(3,9). Từ đó phẫu thuật Nuss
đă được áp dụng rộng răi ở nhiều
quốc gia và đến năm
2008 th́ bắt đầu thực hiện tại bệnh
viện Đại học y dược thành phố Hồ
Chí Minh.
Cuộc mổ có nhiều điểm lưu ư từ lứa tuổi
bệnh nhân, nguy cơ xảy
ra các tai biến nặng nề trong và sau
mổ, cũng như ảnh hưởng
đáng kể của t́nh trạng đau đớn sau mổ.
Do đó quá tŕnh gây mê hồi sức và giảm đau sau mổ
đối với phẫu thuật này có những điểm
riêng so với các cuộc mổ khác. Chúng tôi thực hiện
nghiên cứu này t́m hiểu cụ thể hơn những đặc
điểm lâm sàng của bệnh lư này, những rối loạn
về huyết động, các nguy cơ và tai biến nhằm
đúc kết kinh nghiệm để việc gây mê hồi
sức cho cuộc mổ ngày càng an toàn và hiệu quả
hơn.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG
PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối
tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn bệnh
- Tuổi từ 3
trở lên, thuộc cả hai giới
- Đồng ư tham
gia nghiên cứu.
- Có chỉ
định điều chỉnh biến dạng lồng
ngực bằng phương pháp Nuss.
- Không chống
chỉ định với Bupivacain.
- Phân loại ASA I,
II.
Tiêu chuẩn loại trừ:
- Tiền sử
dị ứng với thuốc tê.
- Bệnh nhân
hoặc thân nhân từ chối tham gia.
- Bệnh nhân
được phẫu thuật điều chỉnh
biến dạng lồng ngực trước đây.
Thiết kế nghiên cứu:
Phương pháp mô tả,
tiền cứu cắt ngang. Nghiên cứu tiến
hành tại khoa phẫu thuật – cơ sở I bệnh viện Đại học Y
Dược TP HCM từ 01/2009 đến 09/2009.
Tiến hành nghiên cứu
Chuẩn bị bệnh
nhân: tất cả bệnh nhân có chỉ định mổ
lơm ngực đều được khám tiền mê thường
qui vào ngày trước mổ để kiểm tra các xét
nghiệm cơ bản,
phát hiện bệnh lư kèm theo, tiền sử dị ứng
thuốc đặc biệt thuốc gây tê, thuốc kháng
sinh, phân loại ASA, đánh giá độ Mallampati, các yếu
tố tiên lượng đặt khí quản khó và xem xét các
chống chỉ định gây tê ngoài màng cứng. Giải thích cho bệnh nhân và người nhà về
phương pháp vô cảm
sẽ tiến hành. Đêm
trước mổ bệnh nhân được uống
thuốc an thần Lexomil 3mg hoặc
Seduxen 5mg
Phương thức tiến hành:
Tất cả bệnh nhân được gây mê nội khí quản.
Vào
pḥng mổ: bệnh nhân được tiền mê Midazolam 0,02 – 0,05 mg/kg, Fentanyl 1– 2 mcg/kg.
Chuẩn dụng cụ và tư thế bệnh nhân tiến hành gây tê đặt
catheter ngoài màng cứng.
Khởi
mê với thuốc mê tĩnh
mạch Propofol 2-3 mg/kg, Rocuronium (Esmeron) 0,6
mg/kg; Đặt nội khí quản thở máy; Duy tŕ mê bằng
Isoflurane hoặc Sevoflurane.
Đặt
catheter động mạch quay và
một đường truyền
tĩnh mạch lớn
bằng kim 18G- 16G.
Bơm một liều tải
vào khoang ngoài màng cứng với dung dịch Lidocaine 1% 5-
10ml.
Có thể thêm giảm
đau, giăn cơ trong
mổ nếu cần.
Trong lúc mổ theo dơi sát bệnh
nhân, điện tim, huyết áp, mạch và các thông số hô
hấp khác.
Phẫu thuật Nuss: xác định lại type biến dạng các vị
trí lồi lơm trên thành ngực, đo và uốn thanh kim loại. Hai vết mổ 1-2 cm hai bên thành ngực dọc đường
nách trước, dùng
clamp mạch máu
Crawforth bóc tách xuyên qua khoang màng phổi vào trung thất rồi qua khoang màng phổi
đối bên và đặt khung kim loại đă uốn
định h́nh vào trong lồng ngực.Cố định thanh nâng vào
xương sườn
hai bên ở năm điểm. Thanh nâng sẽ được giữ khoảng
2 đến 3 năm hoặc lâu hơn để tái định h́nh
lồng ngực(15).
Giảm đau trong 24 giờ
đầu sau mổ: bắt đầu truyền giảm
đau ngoài màng cứng trong lúc phẫu thuật liên tục
đến 3-4 ngày sau mổ. Kết hợp giảm
đau tĩnh mạch
bằng Paracetamol 15mg/kg mỗi 6 giờ. Có
thể thêm Ketorolac 0.5 mg/kg tiêm tĩmh mạch nếu cần.
Thu thập số liệu:
đặc điểm chung: tuổi, giới, cân nặng,
chiều cao, ASA, phân loại lơm ngực, số lượng
thanh nâng, thời gian gây mê, thời gian phẫu thuật,
lượng thuốc dùng trong gây mê.
Ghi nhận mạch, huyết
áp, ECG, SpO2 , PetCO2 , áp lực đường
thở, các tai biến- biến chứng và cách xử trí
chúng trong mổ và 48 giờ sau mổ.
Đánh giá đau: thời gian từ khi tỉnh
hẳn tới 48 giờ sau mổ, điểm đau theo thang điểm lời nói ở các thời
điểm: 30 phút, 6 giờ, 24 giờ và 48 giờ sau mổ.
Đồng thời theo dơi và xử trí những
biến chứng của giảm đau ngoài màng cứng.
Xử lư số liệu: theo phần mềm Stata 10.0
với phép kiểm student, p<0,05
được coi là khác biệt có ư nghĩa thống kê.
KẾT QUẢ
NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung
Bảng 1: Đặc điểm chung của bệnh nhân (n=64)
|
Giới (nam/nữ)
|
49/15
|
|
Tuổi
|
Trung
b́nh
|
15,28 ± 2,76
|
|
Cao nhất
|
21
|
|
Thấp nhất
|
8
|
|
Cân nặng (kg)
|
Trung b́nh
|
43,58 ± 8,91
|
|
Cao nhất
|
65
|
|
Thấp nhất
|
20
|
|
Chiều cao (cm)
|
Trung b́nh
|
158,33 ± 15,49
|
|
Cao nhất
|
183
|
|
Thấp nhất
|
110
|
|
ASA
|
I
|
57
|
|
II
|
7
|
|
Mallampati
|
I
|
57
|
|
II
|
7
|
|
Bệnh kèm theo
|
Basedow
|
1
|
|
Block AV
|
1
|
|
Suyễn
|
1
|
|
Thông liên nhĩ
|
1
|
|
Viêm phế quản
|
1
|
|
Viêm Amydale
|
1
|
|
Viêm xoang
|
1
|
|
Viêm cầu thận
|
1
|
Có 64 bệnh
nhân với tỉ lệ nam/nữ là 3,27/1
có tuổi trung b́nh 15,28 ±2,76. Khám tiền mê đánh giá đa
số ASA I(89%), Mallampati I(89%) và có 8 bệnh
nhân có bệnh kèm theo (12,5%)
Đặc
điểm bệnh lư
Bảng 2: Đặc điểm bệnh lư
và phẫu thuật (n=64)
|
Thời điểm phát hiện bệnh (tuổi)
|
7,31 ± 5,53
|
|
Triệu chứng
|
Mệt khi
gắng sức
|
17
|
|
Đau ngực
|
10
|
|
Khó thở
|
4
|
|
Phân loại
lơm ngực
|
1a
|
18
|
|
1b
|
18
|
|
2a1
|
10
|
|
2a2
|
10
|
|
2a3
|
6
|
|
2b
|
2
|
|
Số
thanh nâng
|
1
|
33
|
|
2
|
31
|
|
Thời
gian phẫu thuật
|
Trung b́nh
|
67,89 ± 22,88
|
|
Cao nhất
|
120
|
|
Thấp nhất
|
25
|
|
Thời
gian gây mê
|
Trung b́nh
|
88,91 ± 25,03
|
|
Cao nhất
|
140
|
|
Thấp nhất
|
45
|
Thời
điểm phát hiện bệnh trung b́nh là 7,31 ± 5,53 tuổi,
trong đó 17 (27%) trường hợp thấy rơ từ lúc mới
sinh, 12 (19%) trường hợp lúc 6tuổi và 26 (41%) trường
hợp phát hiện vào giai đoạn dậy th́. Phân loại
lơm ngực gồm 56% đồng tâm và 44% lệch tâm và không
có sự khác biệt về phân loại lơm ngực giữa
nam và nữ.Thời gian phẫu thuật trung b́nh 67,89 ± 22,88
phút và thời gian gây mê trung b́nh là 88,91 ± 25,03 phút.
Đặc
điểm gây mê hồi sức
Bảng 3: Liều lượng thuốc gây
mê dùng trong mổ.
|
Midazolam (mg)
|
1,32 ± 0,67
|
|
Propofol (mg)
|
89,69 ± 19,68
|
|
Fentanyl (mcg)
|
112,03 ± 34,56
|
|
Rocuronium (mg)
|
34,63 ± 11,31
|
|
Lidocaine 1% bolus NMC (ml)
|
7,97 ± 1,26
|
|
Thuốc mê
hô hấp
|
Isoflurane
|
17/64
|
|
Sevoflurane
|
47/64
|
Bảng 4: Đặc điểm huyết
động trong và sau mổ.
|
Thời điểm
|
|
Thời điểm
|
|
|
M1*
|
89,72 ± 14,30
|
HATB1*
|
85,13 ± 11,38
|
|
M2#
|
85,25 ± 13,44
|
HATB2#
|
68,34 ± 10,35
|
|
M3**
|
77,52 ± 13,52
|
HATB3**
|
64,61 ± 08,47
|
|
M4**
|
72,44 ± 12,83
|
HATB4**
|
63,20 ± 08,06
|
|
M5**
|
74,49 ± 13,90
|
HATB5
|
65,55 ± 10,10
|
|
M6**
|
78,44 ± 16,43
|
HATB6
|
71,89 ± 11,28
|
|
M7**
|
73,75 ± 14,11
|
HATB7
|
66,19 ± 07,23
|
|
M8**
|
72,06 ± 12,81
|
HATB8
|
69,91 ± 08,67
|
|
M9**
|
75,58 ± 14,25
|
HATB9*
|
81,64 ± 11,66
|
|
M10**
|
75,58 ± 12,05
|
HATB10*
|
81,61 ± 09,56
|
|
M11**
|
74,45 ± 11,34
|
HATB11*
|
81,02 ± 09,75
|
|
M12**
|
76,94 ± 11,19
|
HATB12*
|
79,67 ± 09,02
|
|
M13**
|
81,20 ± 07,66
|
HATB13*
|
78,47 ± 06,25
|
#: thời điểm chuẩn để so
sánh
*: tăng có ư nghĩa thống kê; **: giảm
có ư nghĩa thống kê
T pm1: vào pḥng mổ
T pm2: trước đặt NKQ
T pm3: sau đặt
NKQ
T pm4: sau rạch
da
T pm5: nâng
xương ức
T pm6: luồn
thanh nâng
T pm7: khâu cố
định
T pm8: đóng
da
T hp1: giao hậu
phẫu
T hp2,3,4,5: HP 30 phút, 6 giờ, 24 giờ, 48 giờ
Mạch của
bệnh nhân tăng lúc mới vào pḥng mổ nhưng sau
đó đều giảm có ư nghĩa. Huyết áp trung b́nh giảm
có ư nghĩa sau khi dẫn mê đến khi rạch da, sau
đó tăng có ư nghĩa ở giai đoạn hậu phẫu
và khác biệt không có ư nghĩa ở các thời điểm
khác.
Bảng 5: Tai biến-
biến chứng trong và sau mổ.
(n=64)
|
Tụt huyết áp trong mổ
|
17
|
|
Ngoại tâm thu
|
45
|
|
Chậm nhịp tim
|
3
|
|
Buồn nôn- nôn
|
7
|
|
Tràn khí màng phổi
|
37
|
|
Suy hô hấp sau mổ
|
1
|
|
Di lệch thanh nâng
|
1
|
Tai biến trong mổ
gồm xuất hiện ngoại tâm thu (70%) với chỉ
1 trường hợp dùng Lidocaine và tụt huyết áp (27%)
với 5 trường hợp dùng Ephedrine và 1 trong 3 trường
hợp mạch chậm cần dùng Atropine. Biến
chứng tràn khí màng phổi khá phổ biến sau mổ
(58%) với 1 trường hợp biểu hiện suy hô hấp
cần dẫn lưu màng phổi cấp cứu.
Bảng
6: Điểm đau sau mổ.
|
Sau mổ 30 phút
|
3,53 ± 0,69
|
|
Sau mổ 6 giờ
|
3,36 ± 0,63
|
|
Sau mổ 24 giờ
|
2,89 ± 0,96
|
|
Sau mổ 48 giờ
|
2,41 ± 0,61
|
Điểm tự đánh giá đau sau mổ
trung b́nh của các bệnh nhân thay đổi từ 3.53 ±
0.69 giảm dần đến 2.41 ± 0.61 và hầu hết bệnh
nhân đều chấp nhận được, chỉ có 1
trường hợp đau đến mức 7 điểm
do bị rút catheter ngoài màng cứng.
BÀN
LUẬN
Đặc điểm chung
Theo các báo cáo trên thế giới lơm ngực có
tần suất 1/400- 1/300 trẻ sinh ra sống, là loại
biến dạng phổ biến nhất chiếm khoảng
80- 90% trong các loại biến dạng lồng ngực bẩm
sinh. Tuy nhiên ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào xác định điều
này (15), (3), 8). Trong nghiên cứu của chúng tôi
có 64 bệnh nhân tuổi từ 8-21 với tỉ lệ
nam/nữ là 3.27/1, hầu hết thể trạng cao gầy,
ASA I-II ít có bệnh lư kèm theo tương tự như
các tác giả khác(1,2,3,8). Về tuổi trung b́nh (15,28 tuổi) có cao hơn so với nghiên cứu của tác giả Trần
Thanh Vỹ 2008 (10,27 tuổi) do tiêu chuẩn chọn bệnh
phải có gây tê ngoài màng cứng giảm đau(15). Chúng tôi không ghi nhận tiền
căn gia đ́nh rơ như các tác giả nước
ngoài (35-45%) có thể do người dân hầu như không hề biết
đây là một t́nh trạng bệnh lư và tâm lư mặc cảm
che dấu bệnh tật(3).
Đặc điểm bệnh lư
Số lượng bệnh nhân có biểu hiện
triệu chứng chiếm 48.4% gồm mệt khi gắng sức
(26.6%), đau ngực (15.6%) và khó thở (6,3%).
Có 27% xuất hiện lơm từ lúc mới sinh nhưng đa số phát hiện
trong giai đoạn phát triễn dậy th́ (41%) phù hợp với
giả thuyết cho rằng quá tŕnh dậy th́ thúc đẩy
bệnh tiến triễn nặng hơn(3). Chỉ định mổ
khi có triệu chứng lâm sàng hoặc có chèn ép tim trên cận
lâm sàng nhưng hầu
hết là chỉ định mổ v́ yếu tố tâm lư và
thẩm mỹ (15,1).
Chẩn đoán 36 trường
hợp lơm đồng tâm (56.3%) và 28 trường hợp lệch
tâm (43,7%) với 33 trường hợp đặt 1 thanh
nâng (51,6%) và 31 trường hợp đặt 2 thanh nâng
(48,4%). Tỉ lệ này khác so với tác giả Vỹ 2008
(đồng tâm 79,5%, lệch tâm 20,5%, 1 thanh 80% và 2 thanh 20%)
do lứa tuổi bệnh nhân khác nhau. Việc đặt 1
hay 2 thanh nâng phụ thuộc vào phân loại lơm, lứa tuổi
và độ cứng của thành ngực trẻ; thanh nâng thứ
hai ở phía trên chẳng những giúp cải thiện kết
quả điều chỉnh biến dạng, mà c̣n hạn
chế biến chứng di lệch thanh sau này(15).
Chúng tôi có 1trường hợp
di lệch thanh nâng sau mổ (1.7%), biến chứng này
được ghi nhận trong nghiên cứu của Kelly
Robert (2009) là 2,5%, Nuss (2002) là 5%, Schalamon J. (2006) là 2,3%(1,3,5). Nhưng qua các báo cáo cho thấy biến chứng này
thường gặp ở phẫu thuật Ravitch hơn so với phẫu thuật
Nuss(13). Bệnh
nhân này lơm ngực type 2a2 được đặt một
thanh nâng, sau mổ hai tuần thấy khó thở, tái khám phát
hiện di lệch thanh được mổ lại đặt
thêm một thanh nữa và kết quả sau đó rất tốt.
Điều
này cho thấy cần phải có kết hoạch chụp
Xquang ngực kiểm tra định kỳ sau mổ và khi
có bất thường nên chụp CTscan ngực chẩn
đoán chính xác di lệch sau mổ.
Biến chứng sớm sau
mổ phổ biến nhất là tràn khí màng phổi (58%) từ
nhẹ đến vừa với chủ yếu là bên phải-
phía thanh nâng bắt đầu được luồn vô(5, 6). Dù vậy tất cả các trường
hợp đều dung nạp tốt với tập vật
lư hô hấp, chỉ có 1 trường hợp duy nhất biểu
hiện suy hô hấp sau mổ với SpO2 thấp
(89%) và phải dẫn lưu
màng phổi cấp cứu. Về sau các
phẫu thuật viên tiền hành đặt dẫn lưu màng phổi 2 bên dự
pḥng th́ biến chứng này giảm hẳn. Ngoài ra có 7
trường hợp bị nôn- buồn nôn sau mổ do có kết
hợp Fentanyl truyền giảm đau NMC (2,4,5). Các báo cáo khác c̣n ghi nhận thêm những
biến chứng khác nhưng
ở đây chúng tôi không gặp: nhiễm trùng, dị ứng
thanh nâng, chảy máu sau mổ, tụ dịch vết mổ,
thủng tim- mạch máu lớn, tràn máu- dịch màng ngoài tim…(13,14)
Đặc điểm gây mê hồi sức và biến
đổi huyết động
Thời gian phẫu thuật
trung b́nh 67,89 ± 22,88 phút (25- 120 phút) và thời gian gây mê trung
b́nh là 88.91 ± 25.03 phút (45-140 phút) do cần thời gian đặt
catheter ngoài màng cứng, catheter động mạch và dẫn
đầu gây mê.
Thay đổi huyết động
trong mổ hầu hết giống nhau với sự gia
tăng có ư nghĩa lúc mới vào pḥng mổ
(T1) do lo lắng, giảm đáng kể sau khi gây mê (T3, T4,
T5) do tác dụng của các thuốc gây mê và do liều tải
bơm vào khoang ngoài màng cứng,
sau đó dần trở về mức b́nh thường ở
cuối cuộc mổ và ổn định suốt thời
gian hậu phẫu. Cụ thể có 27% trường hợp
bị tụt huyết áp trong đó có 5% cần xử trí với
Ephedrine liều 3- 10mg tiêm tĩnh mạch.
Trong lúc mổ
có hai giai đoạn cần đặc biệt lưu ư là khi khâu nâng xương ức và khi tạo
đường hầm luồn thanh nâng v́ nguy cơ kích thích và chạm
thương tim và các mạch máu lớn trong trung thất.
Khi đó bên cạnh sự cẩn thận của phẫu
thuật viên đ̣i hỏi người gây mê phải theo dơi sát điện tim và sóng huyết áp xâm
lấn, chuẩn bị sẵn sàng các phương tiện xử trí cấp
cứu và cảnh báo phẫu thuật viên bất cứ biến
động bất thường nào xảy ra. Theo Nuss và các
tác giả khác phẫu thuật này được thực
hiện dưới hỗ trợ của nội soi lồng
ngực, ở đây phẫu thuật được làm mù
theo trường phái của Park(1,3). Dù vậy, chúng tôi không ghi nhận
thấy biến cố trầm trọng nào, chủ yếu
là xuất hiện ngoại tâm thu tạm
thời và tự hết khi ngừng thao tác phẫu thuật
(70%), có 3 trường hợp bị nhịp tim chậm với
1 trường hợp dùng Atropine xử trí. Không có trường
hợp nào chảy máu, tụt SpO2, tăng PetCO2, tăng áp lực đường
thở, ngưng tim hay rung thất. Trong các báo cáo trước
đây chỉ có một trường hợp bị tổn
thương động
mạch chủ gây chảy máu nguy hiểm và được
mở ngực khâu cầm máu ngay(14).
Đặc điểm giảm đau
Tất cả
64 bệnh nhân đều được kiểm soát đau
sau mổ bằng giảm đau ngoài màng cứng liên tục
kết hợp với giảm đau tĩnh mạch paracetamol và
ketorolac (nếu cần). Điểm đau do bệnh nhân tự đánh giá
sau mổ dao động từ 3,53 ± 0,69
giảm dần đến 2,41 ± 0,61. Có 1 trường hợp
dau rất nhiều vào ngày sau mổ (7 điểm) do bị
rút catheter ngoài màng cứng sau khi đầu catheter bi vấy
bẩn.
Tai biến tụt huyết áp sau khi bơm liều tải vào khoang
ngoài màng cứng trung b́nh 7,97 ml Lidocaine 1%
(4-10ml) là khá phổ biến. Nguyên nhân là do thuốc tê trong
khoang gây ức chế giao cảm và đặc biệt
đáng kể ở đoạn ngực cao so với gây tê ở
các đoạn ngực thấp hay thắt lưng. Tai biến này kéo dài suốt
thời gian đầu của cuộc mổ, đa số
bệnh nhân có thể dung nạp với bù dịch truyền
và có thể tiêm Ephedrine tĩnh
mạch nếu chưa
cải thiện (5%). Tuy nhiên hiệu quả giảm
đau rất rơ ràng, đa số các trường hợp
không cần thêm liều Fentanyl để giảm đau
trong mổ và sau mổ. Câu hỏi liệu có cần
thiết bơm liều
tải trước ki bắt đầu truyền duy tŕ cho
người bệnh hay không, hiện vẫn chưa thống nhất.
Đối với bệnh nhân trẻ khỏe nhu trong nghiên
cứu của chúng tôi th́ tụt huyết áp thoáng qua như vậy là có thể chấp
nhận được, nhưng đối với những bệnh nhân lớn
tuổi hoặc có bệnh lư tim mạch
đi kèm th́ cần phải nghiên cứu thêm để
đánh giá lợi và hại.
Ngoài ra, nôn- buồn nôn có ghi nhận ở 7 trường
hợp, đáp ứng với thuốc chống nôn Ondansetron
8mg tĩnh mạch.
Các biến chứng sau mổ khác do giảm đau ngoài màng
cứng như: nhiễm
trùng, máu tụ ngoài màng cứng, tụt huyết áp, ngộ
độc thuốc tê, gây tê tủy sống toàn bộ, rối
loạn nhịp, bí tiểu, …đều
không chi nhận.
Nhiều nghiên cứu cũng công nhận rằng đây là phương pháp kiểm soát đau
sau mổ tốt nhất như McBride, Cánovas, Scheit MW, Futagama, Weber T, Soliman(1,4,5,10,16). Các nghiên cứu của St Peter (2008) lại cho rằng
không có sự khác biệt giữa giảm đau ngoài màng cứng
và bệnh nhân tự kiểm soát đau bằng Morphin tĩnh mạch(12). Mặt khác tác giả D.Rugyte (2007)
cho rằng Ketorolac tiêm tĩnh
mạch giúp tăng cường
hiệu quả giảm đau PCA Morphin(Error!
Reference source not found.).
KẾT LUẬN
Dị dạng lơm ngực
bẩm sinh là một bệnh lư bẩm sinh có tần suất
khá cao dù rằng chưa có
nghiên cứu chính xác nào ở Việt Nam. Bệnh
lư hầu như không gây
triệu chứng nguy hiểm nào, nhưng rơ ràng hầu hết bệnh
nhân đều gầy ốm, tâm lư mặc cảm dị tật
và khả năng dung nạp
với gắng sức kém. Do đó phẫu thuật điều
chỉnh biến dạng là rất cần thiết, đặc
biệt trước tuổi dậy th́ để tránh bệnh
diễn tiến nặng hơn,
phẫu thuật dễ dàng hơn cũng như mức độ điều
chỉnh tốt hơn.
Đây là phương
pháp ít xâm lấn nhất so với các phương pháp trước đây
và mang lại sự hài ḷng cao cho bệnh nhân và gia đ́nh.
Về huyết động có dao động không đáng kể
và các rối loạn thoáng qua, nhưng với sự theo dơi sát
cuộc mổ, sự cẩn trọng của phẫu thuật
viên và sự phối hợp chặt chẽ của gây mê, cuộc
mổ có thể thực hiện an toàn và nhanh chóng.
Phẫu thuật này gây đau
đớn khá nhiều. Bệnh nhân có thể
được kiểm soát đau tốt với giảm
đau ngoài màng cứng hay Morphin tĩnh mạch, cần có nghiên cứu thêm so sánh hiệu
quả giữa hai phương
pháp này.
TÀI
LIỆU THAM KHẢO
1.
Croitoru Daniel P., Robert E. Kelly, Jr, Michael
J. Goretsky, M. Louise Lawson, Barbara Swoveland, and Donald Nuss (2002).
“Experience and Modification Update for the Minimally Invasive Nuss Technique
for Pectus Excavatum Repair in 303 Patients”. J Pediatr Surg 37:437-445.
2.
Futagawa K, Suwa I, Okuda T, Kamamoto H, Sugiura
J, Kajikawa R, Koga Y. “Anesthetic management for the minimally invasive Nuss
procedure in 21 patients with pectus excavatum”. J Anesth. 2006;20(1)48-50.
3.
Kelly RE., Donald Nuss (2009). “Pectus
Excavatum”. Pediatric Thoracic Surgery, England: Sphinger- Verlag. P 535- 545.
4.
McBride WJ, Dicker R, Abajian JC, Vane DW
(1998). “Continuous thoracic epidural infution for postoperative analgesia
after pectus deformity repair”. Rev Esp Anestesiol Reanim. 1998;45(4):148-52.
5.
Nuss D, Croitoru DP, Kelly RE, Goretsky MJ, Nuss
KJ, Gustin TS (2002). “Review and discussion of the complications of minimally
invasive pectus excavatum repair”. Eur J Pediatr Surg. 2002;12(4)230-4.
6.
Robicsek SA, Lobato EB (2000). “Repair of pectus
excavatum. Anesthetic considerations”. Chest Surg Clin N Am. 2000;10(2):253-9.
7.
Rugyte Danguole, Hannu Kokki (2007). “Intravenous
ketoprofen as an adjunct to patient-controlled analgesia morphine in
adolescents with thoracic surgery: A placebo controlled double-blinded study”.
European Journal of Pain 11 (2007) 694–699.
8.
Saxena A. K. (2007). “Pectus excavatum, pectus
carinatum, and other forms of thoracic deformities”. European Journal of Pain
11 (2007) 694–699.
9.
Schalamon J. (2006). “Minimally correction of
pectus excavatum in adult patients”. The journal of thoracic and cardiovascular
surgery;132. P 624- 529.
10.
Scheit
MW, Litz RJ, Gaebler R, Neidel J, Koch Thea, Michael.Scheit (2005). “Continuous
postoperative thoracic epidural analgesia as part of a clinical pathway for
pectus excavatum repair”. Analgesia – Central nerve block- Germany. P44.
11. Soliman
IE, Apuya JS, Fertal KM, Simpson PM, Tobias JD (2009). “Intravenous versus
epidural analgesia after surgical repair of pectus excavatum”. Am J Ther. 2009;28.
12.
St Peter SD, Weesner KA, Sharp RJ, Sharp SW,
Ostlie DJ, Holcomb JW (2008). “Is epidural analgesia truly the best pain
management strategy after mimnimally invasive pectus excavatum repair”. J Pediatr Surg. 2008;43(1):79-82.
13.
Tahmassebi R., Hutan Ashrafian, Caner Salih,
Ranjit P Deshpande, Thanos Athanasiou and Julian E Dussek (2008).
“Intra-abdominal pectus bar migration – a rare clinical entity: case Report”.
Journal of Cardiothoracic Surgery 2008, 3:39.
14.
Tom N. Hoel, Kjell Arne Rein, Jan L. Svennevig
(2006). “A Life-Threatening Complication of the Nuss-Procedure for Pectus
Excavatum: Case report”. Ann Thorac Surg
2006;81:370-372.
15.
Trần Thanh Vỹ (2008). “Điều
trị dị dạng thành ngực tại Bệnh viện
Đại học Y Dược Tp HCM”. Y Học TP. Hồ
Chí Minh - Tập 12 - Phụ bản của Số 4 - 2008, tr 266- 271.
16.
Weber
T, Matzl J, Rokitansky A, Klimscha W, Neumann K, Deusch E (2007). “Superior
postoperative pain relief with thoracic epidural analgesia versus intravenous
patient- controlled analgesia after minimally invasive pectus excavatum
repair”. J Thorac cardiovasc Surg. 2007;134(4)865-870.
