MỞ ĐẦU
C̣n ống động mạch là bệnh tim bẩm sinh rất thường gặp, đứng hàng thứ ba trong các bệnh lư tim bẩm sinh. Tỷ lệ mắc bệnh trong cộng đồng là 0,7%; tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ sơ sinh nhỏ kư (<1500g) là 50%. Phẫu thuật cắt ống động mạch là phẫu thuật tim kín (không sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể) được thực hiện nhiều nhất tại các trung tâm phẫu thuật tim mạch tại nước ta cũng như trên thế giới.
Tại Việt
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Bệnh nhân
Tất cả các bệnh nhân c̣n ống động mạch có chỉ định điều trị phẫu thuật đều được chỉ định mổ nội soi nếu không có chống chỉ định. Các chống chỉ định mổ nội soi gồm có:
- Đường kính ống động mạch trên 8mm.
- Ống động mạch vôi hóa.
- Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng đang tiến triển.
- Kèm theo ph́nh hay hẹp eo động mạch chủ.
- Tăng áp động mạch phổi nặng (PAPs trên 60mmHg).
Từ 3/2008
đến tháng 9/2008, có 15 bệnh nhân có chỉ định
phẫu thuật nội soi clip ống động mạch.
Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu can thiệp
lâm sàng tiền cứu.
Chuẩn bị trước
mổ
Bệnh nhân
được thực hiện 2 lần siêu âm tim qua thành ngực
độc lập để đánh giá kích thước ống động mạch
và loại trừ các tổn thương tim khác. Chụp mạch máu và thông tim
thường không cần thiết nếu các kết quả
siêu âm tim thống nhất với nhau.
Phẫu thuật
Gây mê toàn thân nội
khí quản, giăn cơ. Thực hiện đường tĩnh mạch trung tâm, đường
động mạch ngoại vi, theo dơi điện tâm đồ, Sp02,
áp lực động mạch liên tục trong mổ.
Monitor đặt
về bên phải bệnh nhân. Phẫu thuật viên đứng
bên trái.
Bệnh nhân nằm
nghiêng phải. Đặt ba trocar lần lượt tại
khoang liên sườn 3 bờ sau xương bả vai (10mm), liên sườn 5
đường nách giữa (10mm) và liên sườn 5
đường nách sau (3mm) cho các dụng cụ phẫu thuật
và scope. Rạch da 2mm bờ trước xương bả vai tại khoang liên sườn
4 cho móc thần kinh dùng để vén phổi. Bơm CO2 áp lực 8mmHg vào khoang màng phổi
để làm xẹp phổi.
H́nh 1: Phẫu tích bộc lộ ống
động mạch.
Vén phổi và phẫu tích màng phổi thành bộc lộ động mạch chủ ngực xuống. Phẫu tích bờ trên và bờ dưới ống động mạch. Kẹp 2 cip Ligalip 400 (Johnson & Johnson) vuông góc với ống động mạch. Kiểm tra sự biến mất của âm thổi liên tục bằng ống nghe đặt tại thực quản. Đuổi khí khoang màng phổi, khâu các lỗ trocar, kết thúc cuộc mổ.
H́nh 2: clip ống động mạch
Kiểm tra siêu âm để phát hiện shunt tồn lưu ngay tại pḥng mổ hoặc khi chuyển sang hồi sức.
Theo dơi sau mổ
Bệnh nhân được chuyển về pḥng hồi sức, rút nội khí quản sau vài tiếng. Nếu ổn định, bệnh nhân được chuyển về pḥng bệnh và xuất viện và ngày hậu phẫu thứ nhất hoặc thứ hai.
Bệnh nhân được khám, siêu âm tim theo dơi định kỳ sau mổ theo quy tŕnh.
Phân tích số liệu
Các số liệu lâm sàng và cận lâm sàng (bao gồm cả các khảo sát h́nh ảnh học) trước mổ, trong mổ, sau mổ và khi tái khám được thu thập theo mẫu thống nhất. Kết quả xử lư được phân tích để đánh giá bước đầu về mức độ khả thi và ưu khuyết điểm của phương pháp phẫu thuật clip ống động mạch qua nội soi.
H́nh 3: Phẫu thuật nội soi lồng
ngực clip ống động mạch tại BV ĐHYD TPHCM.
KẾT QUẢ
Từ tháng 3/2008 đến tháng 9/2008, 15 bệnh nhân được phẫu thuật clip ống động mạch qua nội soi tại khoa Phẫu thuật Tim mạch BV Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh. Độ tuổi trung b́nh lúc bệnh nhân được phẫu thuật là 8.9 tuổi (nhỏ nhất 7 tuổi, lớn nhất là 14 tuổi). Cân nặng trung b́nh là 21,5 kg (từ 15 kg đến 37 kg). Tỉ lệ nhóm bệnh nhân theo giới tính: nam/nữ = 6/9.
100% trường hợp đều được phát hiện c̣n ống động mạch t́nh cờ khi đi khám Bác sỹ đa khoa và được phát hiện âm thổi ở tim.
Siêu âm tim trước mổ
Tất cả các bệnh nhi đều được siêu âm tim bởi ít nhất 2 Bác sỹ chuyên khoa tim mạch, các kết quả siêu âm đều thống nhất chẩn đoán.
100% bệnh nhi có chẩn đoán ống động mạch kích thước không quá 8mm, shunt trái sang phải, thành ống mềm mại, không vôi hóa. Không có trường hợp nào có tổn thương tim mạch kèm theo mà cần phải phẫu thuật tim mở. 4 bệnh nhân có kèm theo hở van 2 lá 2/4 nhưng những bệnh nhân này chưa có chỉ định can thiệp ngoại khoa trên van 2 lá. 10 bệnh nhân có giăn thất trái trên siêu âm tim trong đó có 1 trường hợp có chức năng co bóp thất trái giảm nhẹ. 3 bệnh nhân có tăng áp lực động mạch phổi (20%), căn cứ theo siêu âm tim với tiêu chuẩn là áp lực động mạch phổi tâm thu lớn hơn 30 mmHg.
Số liệu trong mổ và hồi
sức
Thời gian phẫu thuật trung b́nh là 48 phút, ngắn nhất 30 phút, dài nhất 90 phút (tính từ lúc rạch da đến lúc đóng da, hoàn tất cuộc mổ).
Số bệnh nhân được đặt ống dẫn lưu khoang màng phổi sau phẫu thuật là 4/15 (26,7%). Các trường hợp c̣n lại được cho bóp bóng nội khí quản cho nở phổi để đuổi khí trong khoang màng phổi mà không cần dẫn lưu.
100% bệnh nhi đều chỉ nằm lại hồi sức tim mạch 1 ngày, được rút nội khí quản sau dưới 6 giờ.
Tai biến và tử
vong
Không có bệnh nhân nào tử vong trong khi mổ và sau 30 ngày hậu phẫu.
Một bệnh nhân sau mổ có chảy dịch dưỡng trấp, điều trị nội khoa. Bệnh nhân được theo dơi bằng X quang ngực và siêu âm, diễn tiến ổn định, bé được xuất viện sau 5 ngày hậu phẫu. Một trường hợp có dấu hiệu viêm phổi trên X quang ngực, bé được làm thêm các xét nghiệm chẩn đoán viêm phổi và được điều trị nội khoa. Diễn tiến tốt. Một trường hợp khàn tiếng, hồi phục hoàn toàn sau hai tháng.
Tất cả các trường hợp được bóp bóng nội khí quản đuổi khí đều được theo dơi lâm sàng và chụp X quang ngực sau mổ. Không có bệnh nhân nào trong nhóm này có biến chứng ở phổi như tràn khí, tràn dịch khoang màng phổi… mà cần phải đặt ống dẫn lưu sau đó.
13/15 trường hợp được cho xuất viện sau 2 ngày hậu phẫu.
Siêu âm tim hậu
phẫu
14/15 trường hợp, siêu âm tim sau mổ khẳng định không có shunt tồn lưu của ống động mạch. 1 bệnh nhân có shunt tồn lưu nhỏ 1mm, bé vẫn đang được tái khám và theo dơi bằng siêu âm tim đều đặn.
BÀN LUẬN
Cùng với sự phát triển của phẫu thuật nội soi, nội soi lồng ngực đă được áp dụng để điều trị nhiều bệnh lư lồng ngực – tim mạch và đem đến cho bệnh nhân các ưu điểm của phẫu thuật can thiệp tối thiểu: ít đau, ít biến chứng hô hấp, thời gian nằm viện rút ngắn, giảm bớt chi phí cho gia đ́nh bệnh nhân, giảm bớt chi phí và giảm bớt gánh nặng cho ngành y tế và xă hội.
Phẫu thuật nội
soi điều trị
c̣n ống động mạch được đề xuất
lần đầu bởi Laborde (Paris) và Burke (
Phẫu thuật mở ngực trái cắt ống động mạch là phẫu thuật có tính kinh điển, thực hiện lần đầu bởi Gross và Hubbard năm 1939, tỷ lệ thành công cao, không tái phát. Nhược điểm của phương pháp này là tỷ lệ các biến chứng do đường mở ngực trái (đ̣i hỏi phải cắt cơ thành ngực rộng răi và banh rộng khung sườn) khá cao: 55% bệnh nhân c̣n đau 1 năm sau mổ, 40% c̣n đau sau 4 năm. Đau nhiều sau mổ làm hạn chế hô hấp, tăng tỷ lệ xẹp phổi và viêm phổi hậu phẫu, tăng thời gian nằm viện và tăng chi phí điều trị. Bên cạnh đó tỷ lệ gù lưng, vẹo cột sống ở bệnh nhi nhỏ đă mổ theo phương pháp mở ngực lên tới 20 – 30%(5).
Bít ống động mạch bằng phương pháp can thiệp qua da với các dụng cụ như dù (Amplatzer), ḷ xo xoắn (coils) được thực hiện đầu tiên bởi Rashkin và Cuaso năm 1977. Phương pháp này có ưu điểm là của can thiệp không mổ, tử vong và tai biến thấp. Tuy nhiên tỷ lệ tái phát c̣n cao (khoảng 15% vào thời điểm 6 tháng sau mổ). Kỹ thuật và dụng cụ sử dụng chưa thống nhất nên chưa có số liệu kết quả lâu dài của phương pháp Bên cạnh đó, chi phí điều trị cao hơn nhiều so với phẫu thuật.
Phẫu thuật nội soi kẹp ống động mạch đă được một số tác giả nước ngoài thực hiện các nghiên cứu với số lượng lớn: Laborde và cộng sự với 703 trường hợp báo cáo năm 2004, Hezefati báo cáo 1300 trường hợp năm 2007 với thời gian theo dơi sau mổ lâu nhất lên đến 7 năm. Phẫu thuật nội soi đă chứng tỏ ưu điểm của phẫu thuật xâm nhập tối thiểu: bệnh nhân rất ít đau sau mổ, rất ít biến chứng hô hấp, hầu hết được xuất viện 1 đến 2 ngày sau mổ. Các bệnh nhân của chúng tôi có thời gian nằm viện ngắn (trung b́nh 2,5 ngày).
Các biến chứng khác gồm tổn thương thần kinh quặt ngược, chảy máu phải mổ lại, tràn dịch màng phổi dưỡng trấp không khác biệt với phẫu thuật kinh điển. Chúng tôi không gặp trường hợp nào cần mổ lại do chảy máu. Trường hợp khàn tiếng sau mổ hồi phục sau 2 tháng theo dơi. Trường hợp tràn dịch màng phổi dưỡng trấp đáp ứng tốt với chế độ ăn không có chất béo và khỏi không di chứng sau một tuần điều trị.
Thời gian theo dơi của chúng tôi chưa đủ để đánh giá được kết quả lâu dài của phương pháp. Về lư thuyết lâu dài có thể xuất hiện shunt tồn lưu do lỏng hay tuột clip. Tuy nhiên kết quả theo dơi lâu dài sau mổ với số lượng bệnh nhân lớn của các nghiên cứu trích dẫn ở trên cho thấy tỷ lệ này là rất thấp (chỉ 0,6% ở thời điểm 7 năm sau mổ).
KẾT LUẬN
Bước đầu chúng tôi nhận thấy phẫu thuật clip ống động mạch qua nội soi lồng ngực về mặt kỹ thuật có thể thực hiện được và an toàn nếu chỉ định đúng. Phẫu thuật có khả năng đem lại các lợi ích của phẫu thuật xâm nhập tối thiểu: giảm các biến chứng do mở ngực gây ra (đau, viêm phổi hậu phẫu, chảy máu…). Cần có một nghiên cứu lâu dài với số lượng bệnh nhân lớn để chứng minh các ưu điểm của phương pháp so với phương pháp kinh điển.