MỞ ĐẦU
Lấy sỏi qua da được xem
là phương pháp điều trị sỏi thận hiệu
quả và đă được chấp nhận một cách
rộng răi(12). Ngày nay, phương pháp này có thể
thực hiện một cách an toàn trên người lớn tuổi(19)
và cả trẻ em(21). So với mổ mở, lấy
sỏi qua da có nhiều ưu điểm như: chi phí
điều trị thấp hơn, tử suất thấp
hơn, bệnh nhân có thời gian hậu phẫu nhẹ
nhàng hơn... (18) và cũng chính v́ thế mà ngày nay lấy
sỏi qua da đă dần thay thế mổ mở trong
điều trị sỏi thận(2).
Trường hợp lấy
sỏi qua da lần đầu được mô tả lần
đầu tiên bởi Rupel và Brown vào năm 1941, tác giả lấy
sỏi qua đường hầm dẫn lưu thận
đă được thành lập qua phẫu thuật mổ
mở trước đó. Cho măi đến năm 1955,
Goodwin đặt dẫn lưu thận qua da không có sự hỗ
trợ của X-quang cho bệnh nhân bị thận ứ
nước(6). Năm 1974, Bissada thực hiện nội
soi thận qua đường hầm mở thận ra da và
lấy sỏi bể thận trên bệnh nhân đă làm phẫu
thuật Bricker. Năm 1976, Fernstrom và Johannson lần đầu
tiên báo cáo phương pháp lấy sỏi thân qua da. Các tiến
bộ về phương tiện h́nh ảnh học, các máy
nội soi, các loại năng lượng tán sỏi khác
nhau giúp ích rất nhiều cho các nhà h́nh ảnh học và niệu
khoa hoàn thiện dần kỹ thuật lấy sỏi qua da
trong suốt cuối thập niện 1970 cho đến
đầu thập niên 1980, trở thành phương pháp hiệu
quả lấy sỏi đường niệu trên(6).
Ở nước ta, lấy
sỏi qua da đă được ứng dụng tại
các trung tâm niệu khoa lớn, kỹ thuật ngày càng hoàn
thiện dần, kết quả thành công hiện tại
tương đương các tác giả quốc tế (15,16).
Tuy nhiên tại các trung tâm Niệu khoa lớn như bệnh
viện Chợ Rẫy, bệnh viện B́nh Dân… phẫu thuật
mổ mở vẫn c̣n chiếm tỷ lệ khá lớn, do
bệnh nhân nhập viện với sỏi đa phần là
sỏi san hô lớn, sỏi phức tạp, sỏi nhiễm
trùng... không thể thực hiện lấy sỏi qua da. Khoảng
25 – 75% bệnh nhân có sỏi lần đầu khi theo dơi sẽ
tái phát trong 10 đến 20 năm sau. Trong một nghiên cứu
niệu khoa trong cộng đồng, thời gian trung b́nh
để sỏi tái phát, hay thời gian mà 50% bệnh nhân có
sỏi lần đầu sẽ tái phát, là 8,8 ± 1,2 năm. Do
vậy có thể ước tính tỷ lệ tái phát là 7%
trong năm, với 50% bệnh nhân sẽ có sỏi tái phát trong 10 năm (8,11)
Nh́n chung, khi thực hiện phẫu thuật trên vùng giải phẫu đă được phẫu thuật trước đó có không ít khó khăn về mặt kỹ thuật, do viêm dính của lần mổ trước, do đó thời gian mổ sẽ kéo dài hơn, tỷ lệ biến chứng sẽ cao hơn, và tất nhiên, tỷ lệ thành công cũng sẽ thấp hơn(4). Chính v́ thế, việc đưa ra phương pháp điều trị nào cho bệnh nhân sỏi thận có tiền căn mổ mở mở mà phương pháp này ít chịu ảnh hưởng do viêm dính của phẫu thuật lần trước, ít xâm hại hơn, dễ chấp nhận hơn cho bệnh nhân là một vấn đề cần được đặt ra.
ĐỐI
TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Từ tháng 01 năm 2007 đến tháng 07 năm 2008, tại bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện B́nh Dân, chúng tôi tiến hành lấy sỏi qua da ở các bệnh nhân sỏi thận có tiền căn mổ mở.
Chúng tôi có 35 bệnh nhân, có những đặc điểm trước mổ được liệt kê chi tiết ở Bảng 1.
Bảng
1:
Đặc điểm bệnh nhân trước mổ.
|
|
17 (48,6%) |
|
Nữ |
18 (51,4%) |
|
Tuổi trung b́nh |
54 ± 11 |
|
Kích thước sỏi
trung b́nh (mm2) |
559,44±405,47 |
|
Số viên sỏi trung b́nh |
4 ± 3 |
|
Thời gian mổ cách lần
mổ trước (tháng) |
116,34±90,22 |
|
Vị trí sỏi: Đài trên Đài dưới Đài dưới và bể Bể thận Sỏi răi rác các đài |
1 (2,9%) 5 (14,3%) 10 (28,6%) 7 (20,0%) 12 (34,3%) |
|
Mức độ ứ
nước thận: Không ứ nước Độ 1 Độ 2 Độ 3 |
8 (22,9%) 10 (28,6%) 11 (34,1%) 6 (17,1%) |
|
Nồng độ
creatinine trung b́nh trong máu (mg/dl) |
1,20 ± 0,85 |
Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu đều được thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng thường qui trước mổ. Các bệnh nhân đều được chụp KUB, UIV, cấy nước tiểu trước mổ. Một số bệnh nhân suy thận không chụp được UIV trước mổ chúng tôi chụp CT-Scan trước mổ giúp so sánh tương quan giữa vị trí, kích thước sỏi và đài bể thận. Những bệnh nhân có có bạch cầu trong máu cao hoặc có bạch cầu trong nước tiểu chúng tôi cho kháng sinh trước mổ theo kháng sinh đồ hoặc theo kinh nghiệm nếu cấy nước tiểu âm tính. Kháng sinh thường dùng là kháng sinh uống thuộc nhóm quinolone hoặc kháng sinh tiêm mạch thuộc nhóm cephalosporin thế hệ thứ 3 tùy vào mức độ nhiễm trùng được đánh giá trên lâm sàng. Trước mổ tất cả các bệnh nhân đều được sử dụng kháng sinh dự pḥng thuộc nhóm cephalosporin thế hệ thứ 3 tiêm mạch chậm. Các bệnh nhân đều được gây mê nội khí quản. Chúng tôi tiến hành đặt ṇng niệu quản trước sau đó chuyển bệnh nhân sang tư thế nằm sấp. Chúng tôi tiến hành bơm thuốc cản quang qua ṇng niệu quản này để định vị đài bể thận qua C-arm và xác định điểm chọc ḍ qua da vào đài bể thận. Chúng tôi nong rộng đường hầm bằng bộ nong Webb hoặc Alken. Amplatz được sử dụng thường là 26 Fr hoặc 28 Fr, dây dẫn đường (guidewire) được giữ cố định như là một dây dẫn an toàn (safety guidewire). Sử dụng máy soi thận cứng soi thận cứng 24 Fr soi khắp các đài, bể thận trong phạm vi quan sát được, tán nhỏ sỏi bằng máy tán sỏi xung hơi, gắp sỏi bằng kiềm. Sau mổ các bệnh nhân được đặt lại dẫn lưu thận, thường dẫn lưu thận bằng Foley 20 Fr. Kết thúc thủ thuật.
Sau mổ các bệnh nhân được săn sóc hậu phẫu, tiếp tục kháng sinh và chuyển kháng sinh uống khi có thể. Tất cả các bệnh nhân đêu được chụp KUB sau mổ. Ṇng niệu quản thường được rút ngày hậu phẫu thứ nhất hoặc thứ hai, nếu KUB sạch sỏi và không có biến chứng xăy ra chúng tôi rút dẫn lưu và cho bệnh nhân xuất viện. Đối với những trường hợp c̣n sỏi, chúng tôi cho bệnh nhân mang dẫn lưu thận về và lấy sỏi bổ sung lần 2 hoặc chuyển phương pháp khác.
Mục tiêu nghiên cứu bao gồm: khảo sát tỷ lệ sạch sỏi, thời gian nằm viện, tỷ lệ tai biến, biến chứng xăy ra trong và sau mổ. Sạch sỏi sau mổ được tính nếu KUB sau mổ hết sỏi hoặc c̣n những viên sỏi vụn ≤ 2 mm. Xử trí số liệu bằng phần mềm Epi Info 3.5.1
KẾT
QUẢ
Thời gian mổ trung b́nh là 95,73 ± 35,14 phút. Có 1 trường hợp phải chuyển mổ mở, 2 trường hợp chảy máu phải truyền máu. Tỷ lệ sạch sỏi 82,90 % (29/35 trường hợp).
Bảng 2: Kết quả lấy
sỏi qua da trên bệnh nhân sỏi thận có tiền
căn mổ mở với máy soi thận cứng.
|
Thời
gian mổ trung b́nh |
95,73 ± 35,14 |
|
Biến
chứng: Chuyển mổ mở Chảy máu
phải truyền |
1 (2,9%) 2 (5,7%) |
|
Bộ
nong: Webb Alken |
29 (82,9%) 6 (17,1%) |
|
Tỷ
lệ sạch sỏi |
82,90% |
|
Số
ngày hậu phẫu |
7 ± 3 |
|
Thời
gian mổ trung b́nh |
95,73 ± 35,14 |
|
Biến
chứng: Chuyển mổ mở Chảy máu phải
truyền |
1 (2,9%) 2 (5,7%) |
|
Bộ
nong: Webb Alken |
29 (82,9%) 6 (17,1%) |
|
Tỷ
lệ sạch sỏi |
82,90% |
|
Số
ngày hậu phẫu |
7 ± 3 |
Phân tích liên quan hiệu quả
sạch sỏi và kích thước sỏi
|
Sạch sỏi Kích
thước |
Sạch sỏi (%) |
Không sạch sỏi (%) |
|
<200 |
4(13,8%) |
0 (0%) |
|
200 - <400 |
14 (43,8%) |
3 (50%) |
|
400 - <600 |
1 (3,4%) |
0 (0%) |
|
≥ 600 |
10 (34,5%) |
3 (50%) |
Sự khác biệt không có ư nghĩa thống kê với p = 0,7150
Phân
tích liên quan hiệu quả sạch sỏi với vị trí
sỏi
|
Sạch sỏi Vị trí sỏi |
Sạch sỏi (%) |
Không sạch sỏi (%) |
|
Đài trên |
1 (3,4%) |
0 (0%) |
|
Đài dưới |
5 (17,2%) |
0 (0%) |
|
Bể thận |
5 (17,2%) |
2 (33,3%) |
|
Bể thận và
đài dưới |
8 (20,6%) |
2 (33,3%) |
|
Sỏi rải rc |
10 (34,5%) |
2 (33,3%) |
Sự khác biệt không có ư nghĩa thống kê với p = 0,7460
Phân
tích liên quan hiệu quả sạch sỏi với vị trí
chọc ḍ
|
Sạch sỏi VT chọc ḍ |
Sạch sỏi (%) |
Không sạch sỏi (%) |
|
Đài giữa |
5 (17,2%) |
1 (16,7%) |
|
Đài dưới |
24 (82,8%) |
5 (83,3%) |
Sự khác biệt không có ư nghĩa thống kê với 0,7073 (Fisher Exact Test)
Phân
tích liên quan hiệu quả sạch sỏi với số viên sỏi
|
Sạch sỏi Số viên sỏi |
Sạch sỏi (%) |
Không sạch sỏi (%) |
|
1 – 2 |
16 (55,2%) |
3 (50%) |
|
3 – 4 |
4 (13,8%) |
1 (16,7%) |
|
> 4 |
9 (31,0%) |
2 (33,3) |
Sự khác biệt không có ư nghĩa thống kê với p = 0,9697
BÀN
LUẬN
Vị trí chọc
ḍ
Tính hiệu quả của
phương pháp lấy sỏi qua da phụ thuộc vào rất
nhiều yếu tố, trong đó quan trọng nhất là
đường vào hệ thống thu thập(5,9).
Trong quá tŕnh thực hiện
chọc ḍ vào hệ thống thu thập ở những bệnh
nhân có tiển căn mổ mở chúng
tôi nhận thấy: th́ chọc ḍ có vẻ dễ dàng hơn
do thận kém di dộng, tuy nhiên cần phải chọn vị
trí vào ngoài da cách xa sẹo mổ cũ để tránh sẹo xơ chai gây khó khăn cho th́ nong, tác giả Nguyễn Phúc Cẩm
Hoàng trong nghiên cứu của ḿnh cũng có nhận xét tương
tự(17). Lojanapiwat ghi nhận cần phải rạch
rộng xuống đến lớp cân, và
th́ nong thường có đôi chút khó khăn do sẹo quanh phúc mạc của lần mổ
trước(7), Basini cũng có nhận xét đường rạch da nên tránh mô sẹo
cũ và hướng gần hơn về phía cột sống(1). Mustafa Sofikerim nhận thấy rằng
mổ mở thận lần trước tạo mô sẹo
quanh phúc mạc có thể cản trở th́ chọc ḍ vào thận
và th́ nong, thêm vào đó số đường vào thận có thể gia tăng do sự biến dạng cấu trúc giải
phẫu của hệ thống thu thập, tuy nhiên chọc
ḍ sẽ dễ dàng hơn bởi thận cố định do sẹo dính quanh phúc mạc do đó hạn chế sự di động của thận theo nhịp thở(13).
Thời gian phẫu
thuật
|
Tác giả |
Số bệnh nhân |
Thời gian mổ |
|
Abbas Basiri |
65 |
100 (35 – 180) |
|
David Margel |
21 |
203 ± 92 |
|
B. Lojanapiwat |
175 |
76,63 ± 30 (20 – 180) |
|
Mustafa Sofikerim |
27 |
70,2 (15 – 210) |
|
Volkan Tugcu |
55 |
155 ± 30 |
|
Nghiên cứu này |
35 |
95,73 ± 35,14
(30 – 190) |
Thời gian phẫu thuật trong nghiên cứu được tính từ lúc bắt đầu đặt thông niệu quản cho đến khi kết thúc đặt dẫn lưu thận. Thời gian mổ trung b́nh của chúng tôi là 95,73 ± 35,14 phút, ngắn nhất là 30 phút và dài nhất là 190 phút. Tất cả các trường hợp chúng tôi đều đặt thông niệu quản và sự chênh lệch giữa thời gian chọc ḍ và thời gian nong không đáng kể. Như vậy có sự khác biệt về thời gian mổ (từ 30 – 190 phút) là do có sự khác biệt về mức độ phức tạp của sỏi: sỏi có kích thước nhỏ hay to, sỏi 1 viên hay nhiều viên, sỏi nằm ở 1 đài thận hay rải rác khắp các đài. Chúng tôi so sánh thời gian mổ của chúng tôi với các tác giả nước ngoài được liệt kê ở bảng trên chúng tôi nhận thấy sự khác biệt về thời gian mổ của chúng tôi so với các tác giả khác là không đáng kể.
Tỷ lệ sạch sỏi
|
Tác giả |
Nhóm có tiền căn mổ mở |
Nhóm không có tiền căn mổ |
P value |
|
Abbas Basiri |
77% |
84,6% |
0,740 |
|
David Margel |
95% |
93% |
- |
|
B. Lojanapiwat |
80,3% |
82,6% |
0,100 |
|
Mustafa Sofikerim |
81,5% |
79% |
- |
|
Volkan Tugcu |
94% |
92% |
0,607 |
|
Nghiên cứu này |
82,9% |
- |
- |
Hiệu quả của quá tŕnh lấy sỏi
thận qua da thường được đánh giá qua tỷ
lệ sạch sỏi sau phẫu thuật. Hiệu quả
này phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố: về
tính chất của sỏi, về phương tiện kỹ
thuật, về tay nghề của phẫu thuật viên...
Trong điều kiện hiện tại, chúng tôi sử dụng
máy soi thận cứng trong tất cả các trường hợp.
Sạch sỏi được tính khi KUB sau mổ sạch
sỏi hoàn toàn hoặc c̣n lại những vụn sỏi nhỏ
hơn 2 mm. Theo Newman và cộng sự (1988)(14) cho rằng
những mảnh sỏi sót <5 mm là “những mảnh sỏi
sót không đáng kể về mặt lâm sàng”, về sau một
số tác giả đề nghị <4mm, hầu hết những
viên sỏi này sẽ đào thải ra ngoài tự nhiên trong ṿng
3 tháng đầu. Trong nhóm nghiên cứu này, tỷ lệ sạch
sỏi là 82,9%, so sánh với các nghiên cứu khác được
liệt kê trong bảng. Nhận xét thấy tỷ lệ sạch
sỏi của chúng tôi tương đương với
các tác giả khác. Một số nghiên cứu như nghiên cứu
của David Margel(4) và Volkan Tugcu(20) tỷ lệ
sạch sỏi lên đến 94 – 95%, cả 2 nghiên cứu
này đều sử dụng máy soi mềm trong quá tŕnh lấy
sỏi. Qua đó chúng ta thấy được vai tṛ của
máy soi mềm rất lớn, giúp cải tiến đáng kể
tỷ lệ sạch sỏi sau mổ.
So sánh giữa
2 nhóm có và không có tiền căn mổ mở trước
đó ở các nghiên cứu trên chúng tôi nhận thấy rằng,
phẫu thuật lấy sỏi qua da trên bệnh nhân có tiền
căn mổ mở có tỷ lệ sạch sỏi không khác
biệt so với những bệnh nhân lấy sỏi lần
đầu.
Trong số 35 bệnh nhân ở nhóm nghiên cứu này của chúng tôi, chúng tôi phân tích mối tương quan giữa tỷ lệ sạch sỏi và các yếu tố khác: kích thước sỏi, vị trí sỏi, số viên sỏi, vị trí chọc ḍ vào hệ thống thu thập... kết quả là tỷ lệ sạch sỏi trong các nhóm đặc tính trên không có sự khác biệt có ư nghĩa thống kê.
Biến chứng
Phẫu thuật lấy sỏi qua da là
phương pháp điều trị ít xâm hại và có nhiều
ưu điểm. Tuy nhiên dù là những phẫu thuật
viên có kinh nghiệm nhất các biến chứng lớn vẫn
có thể xảy ra, chiếm tỷ lệ 1,1 – 7% và các biến
chứng nhỏ là 11 – 25%(6). Tỷ lệ biến
chứng phụ thuộc vào độ phức tạp của
sỏi, đặc biệt là kinh nghiệm
và sự thuần thục của phẫu thuật viên.
Biến chứng chảy máu theo y văn là biến chứng thường gặp nhất, tỷ lệ truyền máu nói chung là khoàng ít hơn 1% đến 10%. Chảy máu do ṛ động tĩnh mạch hoặc giả ph́nh mạch phải thuyên tắc ít hơn 0,5% bệnh nhân(6). Trong nghiên cứu của Abbas Basiri có 10 bệnh nhân chảy máu (4 bệnh nhân nhóm có tiền căn mổ mở và 6 bệnh nhân ở nhóm c̣n lại) trong đó có 2 bệnh nhân ở nhóm phẫu thuật lần đầu phải mổ mở khâu lại nhu mô thận cầm máu(1).
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ
chảy máu phải truyền máu là 5,7%, tỷ lệ này
tương đương với các nghiên cứu khác.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 bệnh
nhân (chiếm 2,9%) phải chuyển mổ mở. Do trong quá
tŕnh soi bị tuột Amplatz, chúng tôi tiến hành nong lại
th́ bị lạc đường, chảy máu nhiều phải
chuyển qua mổ mở để cầm máu.
Các biến chứng khác như nhiễm trùng, tổn thương các cơ quan lân cận ở nhóm nghiên cứu này không ghi nhận.
K ẾT LU ẬN
Tỷ lệ thành công, tỷ lệ tai biến, biến chứng của phương pháp lấy sỏi qua da trên bệnh nhân sỏi thận có tiền căn mổ mở không có sự khác biệt so với các nghiên cứu khác và không khác biệt so với nhóm bệnh nhân lấy sỏi qua da không có tiền căn mổ mở. V́ thế lấy sỏi qua da trên các bệnh nhân có tiền căn mổ mở không c̣n mang dẫn lưu thận là phương pháp ít xâm hại, an toàn có thể thực hiện trong điều kiện thực tiễn, bệnh nhân tránh được phải mở hông lưng lần nữa.
Trong quá tŕnh lấy sỏi qua da trên nhóm bệnh nhân này, chúng tôi nhận thấy đường vào thận nên tránh vết mổ cũ v́ vết mổ xơ chai sẽ làm cản trở th́ chọc ḍ và khó khăn cho th́ nong.
TÀI LI ỆU THAM
KH ẢO
2. Amiel J, Choong S (2004) “Renal stone disease: the urological perspective”. Nephron Clin Pract 98:54–58
3. Basiri A, Karrami H, Moghaddam SM, Shadpour P (2003) “Percutaneous nephrolithotomy in patients with or without a history of open nephrolithotomy”. J Endourol 17:213–216.
4. David Margel, David A. Lifshitz, Valentina Kugel, Dov Dorfmann, Dov Lask, and Pinhas M. Livne, (2005), “Percutaneous nephrolithotomy in patients who previously underwent open nephrolithotomy”, J Endourol, Volume 19 (10), pp. 1161 – 1164.
5.
Donnellan SM, Harewood LM,
6.
James E. Lingeman, Brian
R. Matlaga, Mph Andrew P. Evan (2007).
“Surgical Management of Upper Urinary Tract Calculi”,
7. Lojanapiwat B (2006), “Previous open nephrolithotomy: does it affect percutaneous nephrolithotomy techniques and outcome?”, J Endourol, Volume 20 (1), pp. 17 – 20
8.
Mani Menon, Martin I. Resnick, (2002). “Urinary
lithiasis: Etiology, diagnosis, and medical management”,
9.
Mantu Gupta; Michael C. Ost; Jay B. Shah;
Elspeth M. McDougall; Arthur D. Smith (2007). “Percutaneous Management of the
Upper Urinary Tract”,
10. Margel D, Lifshitz DA, Kugel V, Dorfmann D, Lask D, Livne PM. (2005) “Percutaneous nephrolithotomy in patients who previously underwent open nephrolithotomy”. J Endourol;19:1161–1164.
11. Marshall L. Stoller (2008). “Urinary Stone Disease”, Smith’s General Urology, 17th edition, Chapter 16, pp. 246 – 277.
12. Matlaga BR, Kim SC, Lingeman JE. (2005) “Improving outcomes of percutaneous nephrolithotomy: Access”. EAU Update Series ;3:37–43.
13. Mustafa Sofikerim, Deniz Demirci, Ibrahim Gulmez, Mustafa Karacagil Erciyes (2007). “Does previous open nephrolithotomy affect the outcome of percutaneous nephrolithotomy?”, J Endourol, Volume 21 (4), pp. 401 – 403.
14. Newman DM, Scott JW, Lingeman JE (1988), “Two years follow up of patients treated with extracorporeal shock ware lithotripsy”, J Endourol, Vol 2, pp. 163 – 171
15. Nguyễn Hoàng Đức (2005), “Kết quả của một số thay đổi kỹ thuật trong lấy sỏi qua da” Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 9, phụ bản số 1, tr.91-95
16. Nguyễn Đ́nh Xướng (2004). “Phân tích chỉ định, hiệu quả và biến chứng sớm của các phương pháp tán sỏi qua da”. Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 8, phụ bản số 2, tr.194-203.
17. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, Đào Quang Oánh, Lê Sỹ Hùng (2003). “Lấy sỏi thận qua da: kết quả sớm sau mổ qua 50 trường hợp tại bệnh viện B́nh Dân”, Y học TP HCM, tập 7 (1), tr. 66-67.
18. Preminger GM, Clayman RV, Hardeman SW, Franklin J, Curry T, Peters PC. (1985) “Percutaneous nephrostolithotomy vs open surgery for renal calculi: A comparative study”. JAMA;254:1054–1058.
19. Sahin A, Atsu N, Erdem E, et al. (2001) “Percutaneous nephrolithotomy in patients aged 60 years or older”. J Endourol;15:489–491.
20. Volkan Tugcu, Fuat Ernis Su, Nadir Kalfazade, Selcuk Sahin, Bedi Ozbay, Ali Ihsan Tasci (2008) “Percutaneous nephrolithotomy in patients with previous open stone surgery”, Int Urol Nephrol, Volume 40, pp. 881 – 884.
21. Zeren S, Satar N, Bayazit Y, Bayazit AK, Payasli K, Ozkeceli R. (2002) “Percutaneous nephrolithotomy in the management of pediatric renalcalculi”. J Endourol;16:75–78.