ĐẶT VẤN ĐỀ
Tắc ruột
(TR) là cấp cứu thường gặp, chiếm khoảng
20% các trường hợp cấp cứu bụng, trong
đó 10% là các trường hợp TR do thắt(3). Điều
quan trọng đối với cả lâm sàng và hình ảnh học
là phân biệt hai kiểu TR: Tắc ruột do bít (TRDB) và tắc
ruột do thắt (TRDT).
TRDT có tỷ lệ tử vong là 20-37%, cao hơn nhiều
so với nhóm TRDB chỉ 3-5%(3,6). Trong khi các dấu
hiệu lâm sàng để phân biệt hai kiểu TR thường
không rõ ràng, chẩn đoán sớm TRDT vẫn được
xem là điều khó khăn ngay cả với những phẫu
thuật viên kinh nghiệm. Điều trị chậm trễ
TRDT là một yếu tố ảnh hưởng đến
tiên lượng của bệnh nhân. Tỷ lệ tử
vong của TRDT là 8% nếu phẫu thuật trong vòng 36 giờ
kể từ khi khởi phát, ngược lại nếu trì
hoãn quá 36 giờ tỷ lệ tử vong sẽ là 25%(3). Vì vậy,
nhiều tác giả khuyên nên thực hiện phẫu thuật
ngay khi có chẩn đoán TRDT. Ngược lại, đa số
bệnh nhân TRDB lại có thể điều trị bảo
tồn bằng giải áp với ống thông kết hợp
với bù nước điện giải(7).
Y văn đã đưa ra các dấu
hiệu giúp gợi ý TRDT như sự thay đổi ở
mạc treo, hình thái quai ruột bị tắc, kiểu bắt
thuốc thành ruột…. Tuy nhiên, một số dấu hiệu
được xem là có tính gợi ý cao khả năng TRDT lại
thấy ở những bệnh nhân TRDB(4).
Vì vậy, mục tiêu của nghiên cứu
này là so sánh sự hiện diện của các đặc
điểm hình ảnh CLĐT gợi ý TRDT trên hai nhóm bệnh
nhân, TRDT và TRDB, để xác định giá trị chẩn
đoán của những dấu hiệu hình ảnh này.
PHƯƠNG
PHÁP
Thiết
kế nghiên cứu
Mô tả cắt ngang, hồi cứu
Đối
tượng nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân có chẩn đoán xuất
viện là TR tại bệnh viện Nhân dân Gia Định
trong thời gian từ 01/01/2005 đến 30/6/2009 và bệnh
viện Chợ Rẫy trong thời gian từ 01/01/2008 đến
30/6/2009.
-
Tiêu chuẩn
chọn mẫu: Các bệnh nhân này phải được
phẫu thuật và chụp CLĐT có bơm thuốc
cản quang trong lần nhập viện này.
-
Tiêu chuẩn
loại trừ: Các bệnh nhân tắc ruột do u ruột
vì hầu như tất cả các trường hợp TR do
u đều là TRDB. Ngoài ra, trong các dấu hiệu gợi ý TRDT
có dấu hiệu thành ruột dày mà hình ảnh cơ
bản của TR do u lại là dày thành ruột.
Phương pháp thực hiện
-
Dùng tường
trình phẫu thuật để xác định có TR hay không,
nguyên nhân tắc, TRDT hay TRDB.
-
Các đặc
điểm hình ảnh nghiên cứu của các trường
hợp trên được ghi nhận lại theo một
mẫu đánh giá chung.
-
Dùng phần mềm
SPSS 13.5 để thống kê và xử lý số liệu. Dùng
phép kiểm chi bình phương để tìm sự khác
biệt của các dấu hiệu hình ảnh trong hai nhóm TR,
được xem là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
KẾT QUẢ
Trong 57 trường
hợp CLĐT chẩn đoán đúng TR, có 33 trường
hợp TRDT và 24 trường hợp TRDB. Trong 33 trường
hợp TRDT có 19 trường hợp hoại tử ruột
và phải cắt đoạn ruột, 14 trường hợp
can thiệp kịp thời sau khi giải quyết nguyên nhân
và đắp gạc ấm, quai ruột hồng và có nhu
động lại.
Chẩn
đoán TRDT trên CLĐT được chia thành hai tình huống
dựa theo tổn thương mạch máu của quai ruột.
Trong giai đoạn sớm của TRDT, khi tuần hoàn của
ruột và mạc treo chưa bị ảnh hưởng nhiều,
việc chẩn đoán TRDT dựa vào hình ảnh bất
thường của quai ruột giúp gợi ý một số
nguyên nhân tắc có khả năng gây ảnh hưởng mạch
máu như TR do xoắn ruột, do thoát vị, do lồng ruột,
và một số trường hợp do dây dính kiểu quai
ruột kín. Ở giai đoạn muộn, khi đã có thiếu
máu hay nhồi máu ruột và mạc treo, CLĐT chẩn
đoán TRDT dựa vào các dấu hiệu dễ tiếp cận
hơn như sự thay đổi ở thành ruột, mạc
treo và khoang phúc mạc.
CLĐT chẩn đoán nguyên nhân TR dựa vào hình ảnh
và vị trí bất thường của quai ruột và mạc
treo. CLĐT chẩn đoán TR quai kín khi thấy quai ruột
có hình chữ C, U hay khi có nhiều vùng chuyển tiếp. Chẩn
đoán TR do xoắn nhờ dấu hiệu quai ruột kín,
dấu hiệu vòng xoáy (Hình 1) và hình ảnh hạt cafe. Chẩn
oán TR do lồng ruột nhờ hình ảnh đặc
trưng là ruột trong ruột khi cắt ngang qua ruột hoặc
hình ảnh bánh sandwich khi cắt theo trục dọc của
ruột (Hình 2). Chẩn đoán TR do thoát vị nhờ hình ảnh
quai ruột kín ở vị trí bất thường. TR do
dính nhờ dấu hiệu mỏ chim khi cắt dọc trục
ruột hoặc dấu hiệu hình tam giác khi cắt ngang trục
ruột hoặc chỉ thấy hình ảnh quai ruột dãn cạnh
quai ruột xẹp mà không thấy khối nào bên ngoài ruột
đè vào tại vùng chuyển tiếp.
Dựa vào các dấu hiệu hình ảnh trên chúng tôi chẩn
đoán được nguyên nhân TR trong 78,9% trường hợp.
Khả năng chẩn đoán nguyên nhân TR khác nhau ở từng
loại (Bảng 1).
Bảng
1: Bảng so sánh khả năng chẩn
đoán nguyên nhân tắc của CLĐT và phẫu thuật
|
Nguyên nhân tắc |
CLĐT |
Phẫu thuật |
|
Lồng ruột |
9 (100%) |
9 |
|
Xoắn ruột |
7 (70%) |
10 |
|
Thoát vị (*) |
7 (87,5%) |
8 |
|
Dây dính |
22 (73,3%) |
30 |
(*) 8 trường hợp thoát vị trong nghiên cứu này có 5 trường hợp thoát vị thành bụng đều có thể chẩn đoán bằng CLĐT, đạt tỷ lệ 100%. 3 trường hợp thoát vị nội, CLĐT chẩn đoán được 2 trường hợp đạt tỷ lệ 66.7% do có hình ảnh quai ruột kín có vị trí bất thường, nằm sau tử cung và sau-ngoài manh tràng.
CLĐT chẩn đoán thiếu máu ruột trong TRDT dựa vào hình ảnh: Thành ruột dày > 2mm ở quai ruột dãn; Quai ruột bắt thuốc bất thường; Dịch ổ bụng; Phù và mờ mỡ mạc treo; Sung huyết khu trú mạch máu mạc treo; Khí trong thành ruột và hệ cửa. (Bảng 2)
Hình
1: Dấu hiệu vòng xoáy
ID 33468/08 BVND Gia
Định, mạch máu mạc treo cuộn lại ngược
chiều kim đồng hồ, không bắt quang (trong vòng
tròn)..
|
b a b |
|
Hình 2: Hình ảnh lồng ruột trên CLĐT
ID
91912/ 08 BV Chợ Rẫy, hình ảnh ruột trong ruột
(a) và bánh sandwich (b) ở cùng bệnh nhân.
Bảng 2: Giá trị chẩn đoán TRDT của
các dấu hiệu CLĐT
|
Dấu hiệu |
Độ nhạy |
Độ đặc hiệu |
p |
|
Thành ruột dày
> 2mm |
48% |
79,2% |
0,03 |
|
Thành
ruột bắt thuốc bất thường Bắt thuốc bia Bắt thuốc kém Không bắt thuốc |
57,6% |
79,2% 66,7% 88,9% 100% |
0,006 |
|
Dịch bụng lượng
trung bình đến nhiều Dịch bụng lượng
nhiều |
54,5% 39,4% |
79,2% 87,5% |
0,01 0,03 |
|
Phù và mờ mỡ mạc
treo |
60,1% |
91,7% |
0,000 |
|
Sung huyết khu trú mạch
máu mạc treo |
75,8% |
66,7% |
0,001 |
Trong nghiên cứu này có 2 trường hợp có dấu hiệu khí trong thành ruột đều là TRDT ở giai đoạn hoại tử ruột, không có trường hợp TRDB nào có dấu hiệu này.
Bảng 3: Bảng kết hợp
các dấu hiệu gợi ý TRDT
|
Số dấu hiệu CLĐT(+) |
TRDT |
TRDB |
Tỷ lệ gợi ý TRDT |
|
0 |
3 |
13 |
18,7% |
|
1 |
4 |
5 |
28% |
|
2 |
4 |
2 |
35,5% |
|
3 |
6 |
3 |
85% |
|
4 |
9 |
1 |
94% |
|
5 |
7 |
0 |
100% |
Xét sự cùng tồn tại của 5 dấu
hiệu CLĐT: thành ruột dày, bắt thuốc thành ruột
bất thường, dịch bụng lượng trung bình
đến nhiều, mờ và phù mỡ mạc treo và sung huyết
mạch máu mạc treo. Chúng tôi không xét dấu hiệu dịch
bụng lượng nhiều do dấu hiệu này có độ
nhạy thấp và có phần trùng với dịch bụng
lượng từ trung bình đến nhiều (Bảng 2).
BÀN LUẬN
CLĐT có thể phân biệt 2 kiểu TR dựa vào khả năng chẩn đoán nguyên nhân tắc. May mắn là CLĐT có thể chẩn đoán các nguyên nhân TR có khả năng gây ảnh hưởng mạch máu với tỷ lệ khá cao, theo y văn là 82% và theo nghiên cứu này là 78,9%. Đối với lồng ruột và thoát vị thành bụng, CLĐT có thể chẩn đoán đúng nguyên nhân trong 100% các trường hợp. CLĐT có vai trò chính trong chẩn đoán thoát vị bịt, một loại thoát vị nằm sâu khó phát hiện trên lâm sàng. Chẩn đoán thoát vị nội vẫn được xem là khó khăn với CLĐT. Tuy nhiên, với những kiến thức về các vị trí bất thường của ruột(8) có thể giúp cải thiện chẩn đoán đáng kể.
Mặc dù vậy, một số trường hợp chỉ có thể gợi ý nguyên nhân mà không thể xác định và kết quả rất phụ thuộc vào kinh nghiệm về hình ảnh ống tiêu hóa của bác sĩ đọc phim. May mắn là có thể chẩn đoán TRDT nhờ các dấu hiệu hình ảnh dễ tiếp cận hơn ở thành ruột, mạc treo và khoang phúc mạc. Nhưng những dấu hiệu này chỉ có khi đã có sự thiếu máu ruột.
Dấu hiệu thành ruột dày do tĩnh mạch dẫn lưu có thành mỏng bị xẹp trước mà máu động mạch vẫn đổ về làm mạch máu trong thành ruột bị sung huyết cho hình ảnh thành ruột dày và có đậm độ cao trên hình CLĐT thì chưa tiêm thuốc.
Dấu hiệu không hoặc bắt thuốc kém của thành ruột cho thấy thành ruột không được tưới máu hoặc tưới máu kém do sung huyết tĩnh mạch gây phản xạ co mạch của động mạch hoặc cả động mạch dẫn máu đến cũng bị tắc. Dấu hiệu này có độ đặc hiệu cao trong gợi ý chẩn đoán TRDT theo các nghiên cứu của Ha(4), Zalcman(10) và Burkill(2) là 100% và 94% theo nghiên cứu của Tim(9). Khác với ruột non, tính chất bắt quang thành đại tràng đánh giá khó khăn hơn do khí tạo tương phản không tốt như dịch ở các quai ruột non.
Dịch bụng là dấu hiệu dễ dàng nhận thấy trên CLĐT, có thể thấy ở cả TRDT và TRDB giai đoạn muộn. Tuy nhiên, bệnh học TRDT làm dịch bụng được tạo lập nhanh và nhiều hơn, do đó nên được xem là một dấu hiệu nghi ngờ khi có dịch bụng từ lượng trung bình trở lên. Ngoài ra, đậm độ dịch cao cũng gợi ý TRDT do dịch có lẫn máu. Dấu hiệu dịch bụng lượng trung bình có độ đặc hiệu là 81,8% theo nghiên cứu của Tim(9). Dịch bụng lượng nhiều có độ đặc hiệu trong chẩn đoán TRDT theo nghiên cứu của Ha và Burkill là 98%(2,4).
Dấu hiệu mờ mỡ mạc treo do lớp mỡ mạc treo bị phù và xuất huyết làm mất đậm độ mỡ bình thường của mạc treo.Độ đặc hiệu của dấu hiệu này theo nghiên cứu của Tim là 70%(9).
Dấu hiệu sung huyết khu trú mạch máu mà chính xác là sung huyết tĩnh mạch có thể không thấy trong một số trường hợp TRDT do cơ chế tắc gây tắc cả động mạch vì vậy sẽ không có dấu hiệu sung huyết tĩnh mạch hoặc tĩnh mạch bắt quang rất kém không thể nhận diện trên nền mạc treo mờ phù có cùng đậm độ.
Khi kết hợp các dấu
hiệu gợi ý TRDT càng làm tăng khả năng chẩn
đoán TRDT của CLĐT. Khi có từ 3 dấu hiệu trở
lên gợi ý TRDT cao. Tuy nhiên, trong nghiên cứu này có một trường hợp TRDB do
viêm dính có cả 4 dấu hiệu gợi ý TRDT là thành ruột
dày, bắt thuốc hình bia, dịch bụng lượng
trung bình và sung huyết mạch mạc treo, không có dấu hiệu
phù và mờ mỡ mạc treo. Trường hợp này cho thấy
điều tương tự như nhận xét của Ha “
dấu hiệu mờ mỡ mạc treo là dấu hiệu sớm
nhất”(5). Vì vậy, khi không có dấu
hiệu phù và mờ mỡ mạc treo nên cẩn thận với
chẩn đoán TRDT, đặc biệt dấu hiệu bắt
quang thành ruột bất thường ở trường hợp
này là bắt quang hình bia, một kiểu bắt quang ít đặc
hiệu cho thiếu máu ruột. Ngược lại,
cũng có 3 trường hợp TRDT mà không có dấu hiệu
gợi ý TRDT nào. Trong đó,
hai trường hợp có cùng một yếu tố gây nhiễu
là thời gian từ khi chụp CLĐT đến khi mổ
dài (8 giờ 30 và 4 giờ
mà các tổn thương thiếu máu ruột theo tường
trình phẫu thuật là mới xảy ra). Trường hợp còn lại là một
trường hợp xoắn ruột với vòng xoắn lỏng
lẻo, quai ruột vẫn hỗng bình thường. Do
đó, CLĐT không thể chẩn đoán được
TRDT ở trường hợp này nếu dựa vào hình ảnh
của thiếu máu ruột.
Mặc dù các dấu hiệu gợi ý thiếu máu ruột
trong TRDT có độ đặc hiệu khá cao, hầu hết
>80%, nhưng độ nhạy của các dấu hiệu
này lại thấp, hầu hết <60%. Khi kết hợp
các dấu hiệu này lại thì độ nhạy càng thấp
hơn nữa. Vì vậy, không thể loại trừ chẩn
đoán TRDT dù hình ảnh âm tính, quan điểm này cũng giống
với Balthazar(1). Ngoài ra, nghiên
cứu này cũng cho thấy ngay cả khi CLĐT chẩn
đoán đó là một trường hợp TRDB, bệnh
hoàn toàn có thể diễn tiến thành TRDT nhanh chóng trong vài
giờ sau đó.
KẾT LUẬN
Các dấu hiệu hình ảnh CLĐT có khả năng chẩn
đoán TRDT ở cả giai đoạn sớm và giai đoạn
thiếu máu ruột với độ tin cậy cao. Tuy
nhiên, theo dõi lâm sàng và thời điểm chụp CLĐT là
những yếu tố quan trọng do TR là một bệnh
lý luôn luôn diễn tiến.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
2.
Burkill G.J.C,
3.
Furukawa
A, Yamasaki M, Furuichi K, et al (2001). Helical CT in the Diagnosis of Small Bowel
Obstruction. Radiographics, 21: 341-355
4.
Ha H.K, Kim J.S, and Lee M.S, et al (1997). Differentiation of simple and strangulated small bowel obstruction:
usefulness of known CT criteria. Radiology, 12: 204-507.
5.
Ha H.K. (1995).
CT in early detection of
strangulation n intestinal obstrucion. Semin Ultrasound CT MRI, 16: 141-150.
6.
Megibow A
(1994). Bowel Obstruction: evaluation
with CT. Radiol Clin North Am, 32: 861-870.
7.
Miyauchi T, Kuroda T, Nisioka M, et al (2001). Clinical study of strangulation obstruction of the small
bowel. The journal of Medical Investigation, 48: 66-72.
8.
Nobuyuki T, Takehiko G, Yoshimitsu
O, et al (2005). CT of Internal
Hernias. RadioGraphics, 25: 997-1015.
9.
Tim J, Vu L.T, Shawo A.E, et al (2009). Predicting Strangulated Small Bowel Obstruction: An Old
Problem Revisited. J Gastrointest Surg, 13: 93-99.