ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhu cầu khám chữa bệnh (KCB) luôn thay đổi theo phát triển kinh tế, dân số và tŕnh độ học vấn. Trong bối cảnh giải quyết nhu cầu KCB cho người dân, ngành y tế đă nỗ lực rất lớn trong công tác bảo vệ và chăm sóc sức khoẻ (BVCSSK) nhân dân, nên chất lượng KCB ngày càng tốt hơn, nhưng y tế đang đứng trước thách thức là quá tải bệnh nhân tại bệnh viện”. Hiện nay y tế nhà nước chiếm 96,5% trong tổng số 1.028 bệnh viện, tỷ lệ bệnh viện hạng 1 và hạng 2 chiếm 10,7% (2), đây là những bệnh viện thường xuyên bị quá tải bệnh nhân, nhất là thành phố Hồ Chí Minh (TPHCM) và thành phố Hà Nội. Quá tải hiện nay không là hiện tượng mà là vấn đề thời sự của ngành y tế, như phát biểu của Thủ tướng Chính phủ tại kỳ họp lần 5, khóa XI của Quốc hội đă đề cập: “Vấn nạn lớn của Y tế hiện nay là quá tải bệnh nhân tại bệnh viện”, cũng như nhiều ư kiến của đại biểu đặt ra tại các kỳ họp quốc hội lần 6, lần 7. Trước thực trạng các bệnh viện phải tự xoay sở trong khả năng của ḿnh, nhưng quá tải bệnh nhân tuyến trên mỗi ngày một tăng. Nghiên cứu v́ sao bệnh nhân không khám bệnh tại YTCS nhằm đánh giá thực trạng KCB hiện nay để xác định một phần nguyên nhân, v́ quá tải không những ảnh hưởng trực tiếp ở các bệnh viện tuyến trên, mà c̣n tác động không nhỏ đến tuyến y tế cơ sở (tuyến dưới) như: chậm phát triển và tụt hậu do cán bộ viên chức (CBVC) ít có cơ hội được động viên, Cán bộ và nhân viên y tế thiếu điều kiện học tập, y tế tuyến dưới ít có bệnh nhân (BN) nặng và ít bệnh kéo dài.
Sơ đồ 1: Liên quan tuyến dưới - tuyến trên.
Hiện nay YTCS chưa đủ người,
thiếu trang thiết bị và ít bệnh nhân, trong khi
đó, khám điều trị ngoại trú tại các bệnh
viện tuyến trên th́ tràn ngập bệnh nhân, mỗi bác
sĩ khám 50 - 100 BN/ ngày. Nhân viên phải làm thêm 2 - 5 tiếng.
Theo ngành y tế, khó khăn nhất là CSSK cho người
nghèo, vùng sâu, vùng xa, chất lượng khám chữa bệnh
tại YTCS chưa đủ thuyết phục
người bệnh.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế mô thức nghiên cứu
Dịch tễ học cắt ngang mô tả. Cở mẫu tính theo công thức:
n = Z2 (1-a/2) x P x (1-P)/e
n = 1,962
x 0,5 x 0,5/0,052 = 384,16.
Chọn
ngẫu nhiên 27 bệnh viện do Sở Y tế TPHCM quản
lư, ta có BV Từ Dũ, BV Nhi Đồng 1, BV Tai Mũi Họng,
BV Chấn thương chỉnh h́nh, BV Ung bướu và BV
B́nh Dân. Mỗi BV chọn trên 384 BN, được 2.587 bệnh
nhân.
Phân tích và xử lư số liệu
Phần mềm
thống kê SPSS 10.05.
Nhân lực và vật lực
Gồm 8
người và vật lực như: giấy, viết, máy
vi tính và kinh phí.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu
2587 bệnh nhân cho kết quả
như sau:
Tuổi và giới tính của mẫu nghiên cứu
Tuổi trung b́nh là 37± 10. Nữ chiếm 65,3%.
Thực
hiện chỉ tiêu trên giao
Bảng 1: Tỷ lệ % thực hiện chỉ tiêu khám điều trị
|
Bệnh viện |
Khám ngoại trú |
Sử dụng giường bệnh |
Số BN/ 1BS khám |
Làm thêm giờ |
|
BVTD |
119,0 |
153,8 |
50 người |
2 tiếng |
|
BVNĐ1 |
200,0 |
107,8 |
80 - 100 |
4 - 5 tiếng |
|
BVCTCH |
114,6 |
171,1 |
60 - 80 |
3 - 4 tiếng |
|
BVBD |
114,4 |
113,6 |
85 - 100 |
2 tiếng |
|
BVTMH |
132,0 |
123,0 |
50 - 80 |
3 - 5 tiếng |
|
BVUB |
164,7 |
124,3 |
65 - 70 |
3 tiếng |
Tất cả các bệnh viện khám ngoại trú trên 100% chỉ tiêu.
Nơi
nơi xử trí ban đầu
Bảng 2: Tỷ lệ % phân bố theo nơi xử trí ban đầu
|
Địa bàn |
Điều trị tại nhà |
Khám YTCS |
|
Khám BVTP |
Pḥng mạch tư |
|
TPHCM |
25,3 |
12,2 |
13,2 |
37,1 |
13,3 |
|
Các tỉnh |
26,9 |
32,5 |
17,4 |
24,2 |
07,0 |
|
Chung |
26,1 |
21,5 |
15,2 |
31,2 |
10,4 |
Bệnh nhân khám tại YTCS: 21,5%.
Cách
tiếp cận bệnh viện, lư do chọn lư do không chọn
YTCS
Bảng 3: Tỷ lệ % phân bố BN theo tiếp cận BV, lư do chọn khám tại BV TPHCM và lư do không chọn YTCS
|
Bệnh viện |
NĐ1 |
CTCH |
BD |
TD |
TMH |
UB |
Tổng |
|
|
Tiếp cận |
Giới thiệu |
3,9 |
7,6 |
13,7 |
4,4 |
24,6 |
8,0 |
10,3 |
|
Chuyển viện |
1,5 |
4,3 |
4,7 |
0,9 |
2,3 |
6,6 |
3,4 |
|
|
Tự đến |
94,6 |
88,1 |
81,6 |
94,7 |
73,2 |
85,4 |
86,3 |
|
|
Lư do chọn BV tuyến
trên |
Tin tưởng BV |
79,5 |
78,1 |
50,4 |
63,4 |
60,8 |
63,5 |
67,7 |
|
Đủ TTB-thuốc |
8,9 |
17,4 |
39,1 |
15,7 |
18,2 |
10,2 |
16,6 |
|
|
Tiện đường |
2,6 |
0,6 |
0,4 |
6,0 |
4,5 |
2,9 |
2,8 |
|
|
Lư do khác |
9,1 |
3,9 |
10,1 |
14,9 |
16,6 |
23,4 |
12,9 |
|
|
Lư do không chọn YTCS |
Không tin |
60,6 |
64,7 |
66,2 |
72,5 |
64,8 |
87,7 |
70,1 |
|
Thiếu TTB |
21,1 |
28,1 |
26,6 |
17,2 |
28,6 |
8,8 |
20,9 |
|
|
Không tiện |
2,5 |
0,9 |
0,3 |
1,6 |
2,6 |
1,9 |
2,0 |
|
|
Lư do khác |
15,8 |
6,3 |
6,9 |
8,7 |
4,0 |
1,66 |
7,0 |
|
Lư do khám thường
gặp cách tiếp cận
bệnh viện
- Hơn 50% BN đến khám là các bệnh
thông thường.
- Tính chung, BN ở TP.Hồ Chí Minh tự đến BV là 87,0%; cao hơn các tỉnh.
Lư do chọn khám
tại BV ở thành phố Hồ Chí Minh: Trong 5.437 ư kiến
có
- Tin tưởng là 67,7%.
- Đủ trang thiết bị và thuốc là 16,6%.
- Lư do không chọn khám tại YTCS: 70,1%
Bảng 4: Tỷ lệ % phân bố quyết định điều trị của BS
|
Bệnh viện |
NĐ1 |
CH |
BD |
TD |
TMH |
UB |
Tổng |
|
Cấp
toa |
92,7 |
84,5 |
38,7 |
92,0 |
92,2 |
54,2 |
74,9 |
|
Nhập
viện |
7,1 |
15,5 |
59,4 |
6,5 |
6,3 |
45,6 |
24,5 |
|
Chuyển
viện |
0,2 |
0 |
1,9 |
0,5 |
0,5 |
0,2 |
0,6 |
Bệnh nhân được cấp toa là 74,9%; c2 = 55,30, p<0,001.
Nơi điều trị phù hợp cho BN khám điều
trị ngoại trú
Bảng 5: Tỷ lệ % phân bố ư kiến BS
theo nơi điều trị phù hợp cho BN
|
|
NĐ1 |
CTCH |
BD |
TD |
TMH |
UB |
Tổng |
|
YTCS trị được |
77,1 |
49,4 |
43.6 |
75,5 |
55,6 |
54,2 |
67,7 |
|
YTCS trị không
được |
22,9 |
50,6 |
56,4 |
24,5 |
44,4 |
45,8 |
32,3 |
c2 = 16,25, P< 0,001. Có sự khác biệt có ư nghĩa thống kê về tỷ lệ không điều trị được giữa bệnh nhân ở TPHCM và bệnh nhân ở các tỉnh.
BÀN LUẬN
Nghiên cứu cho thấy Bệnh nhân không tin tưởng YTCS là 70,1% và thiếu trang thiết bị - thuốc chiếm 1/3 trường hợp. Xa nhà - không tiện đường không quan trọng. Về nơi xử trí ban đầu: của những lần bệnh trước đây là khám tại các bệnh viện ở TPHCM chiếm 2/3, chỉ có 20% là khám tại YTCS. Lư do khám thường gặp là bệnh thông thường đến khám tại bệnh viện tuyến trên (hơn 50%), tương thích với phân loại ICD10 và lư do đến khám đă được nghiên cứu.
Quá tải BN là có thật, có quanh năm và buổi sáng; phù hợp các nghiên cứu trước; tùy mùa dịch bệnh, tập quán và mỗi bệnh viện. Lư do bệnh nhân đến khám tại bệnh viện ở TPHCM do tin tưởng là 67,7% (các tỉnh có tỷ lệ cao hơn) v́ chuyên môn giỏi đủ trang thiết bị và tiện đường. Trong khi đó y tế cơ sở có thể điều trị được bệnh là 67,7% (ở tỉnh cao hơn); tương ứng với kết quả khám và cấp toa cho bệnh nhân về điều trị tại nhà. Có hơn 3/4 bệnh nhân được cấp toa về nhà.
Do đó rất cần đào tạo và luân chuyển nhân viên y tế giỏi để nâng cao chất lượng KCB tại YTCS, chế độ đăi ngộ; bổ sung cơ sở vật chất và trang thiết bị; tăng cường chuyển giao công nghệ và thông tin là rất cần thiết.
KẾT LUẬN
Bệnh nhân đến khám chữa bệnh tại bệnh viện ở TPHCM là những bệnh thông thường (44,0% - 85,1%), trong khi đó tuyến YTCS có thể ở trị được (67,7%). BN đến bệnh viện hầu hết là vượt tuyến hoặc tự đến (86,3%); riêng các tỉnh vượt tuyến chiếm tỷ lệ 85,5%. Thực trạng quá tải bệnh nhân ở pḥng khám ngọai trú tại các bệnh viện tuyến trên là có thật, qua kết quả nghiên cứu cho thấy bệnh viện vượt chỉ tiêu KCB khám ngoại trú (114,4% - 145,0%), vượt công suất sử dụng giường (107,8% - 130,0%), một bác sĩ khám từ 50 đến 100 BN/ngày, CBVC làm thêm 2- 5 tiếng, xảy ra thường xuyên, nhiều vào buổi sáng (70,0% khối lượng bệnh nhân).
Nguyên nhân cơ bản là bệnh nhân không tin tưởng YTCS v́ bác sĩ tuyến dưới không giỏi, không chuyên khoa (70,1%), cơ sở vật chất hạn chế và trang thiết bị thiếu (20,9%); lực lượng cán bộ tuyến YTCS c̣n thiếu và yếu. Bên cạnh đó là bệnh nhân và thân nhân tin tưởng bệnh viện tuyến trên (67,7%) v́ có bác sĩ giỏi, đủ trang thiết bị (16,6%). Lư do khác nữa là Nhà nước chưa có cơ chế đồng bộ và giải pháp cụ thể để giải quyết tổng thể thực trạng quá tải tuyến trên và đội ngũ cũng như trang thiết bị của tuyến YTCS.
KIẾN NGHỊ
Ngành Y tế:
Bổ sung, sửa đổi một số chế độ,
chính sách cán bộ, đặc biệt là các chỉ tiêu liên
quan đến KCB. Có biện pháp cụ thể để giải
quyết quá tải kịp thời và đồng bộ. Bệnh
viện tuyến trên, kế hoạch tăng cường
công tác tuyến, chuyển giao công nghệ cho YTCS, để
có điều kiện thực hiện KCB kỹ thuật
cao. Bệnh viện được thu viện phí theo tuyến,
theo đối tượng, để có kinh phí phục vụ
công tác.
Sở Y tế
TPHCM: Hỗ trợ YTCS như công tác tuyến, luân chuyển
CBVC giỏi, để nâng cao chất lượng KCB, nhằm
thu hút bệnh nhân và người dân tin tưởng YTCS. Phân
tuyến điều trị (chuyên môn) để giảm bệnh
nhân vượt tuyến. Nhiệm vụ trọng tâm của
YTCS là công tác CSSKBĐ, KCB với kỹ thuật cao, nhiệm
vụ BV tuyến trên KCB chuyên sâu. Bổ sung trang thiết bị
cho YTCS, tạo thuận lợi cho KCB thông thường,
tăng ḷng tin của dân, sắp xếp và bố trí việc
KCB tại tuyến trên, có lịch khám cụ thể, chuyển
bệnh tái khám vào các buổi chiều để giải áp bệnh
nhân buổi sáng, đề nghị theo sơ đồ
dưới đây:
Chỉ đạo
tuyến, đào tạo, tạo ḷng tin cho YTCS: Đào tạo,
xây dựng, tuyên truyền
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1.
Bộ
Y tế (2002), Ngành Y tế Việt Nam vững bước
vào thế kỷ XXI, Công tŕnh chào mừng ngày thầy
thuốc Việt Nam 2003, Nhà Xuất bản Y học, Hà
Nội, tr 9, 101, 134, 319.
3. Ebrahim G.J, Hofvander Y ana Karin P.A (1983), Primary health care, in Viet Nam, pp 11- 25, 99- 114.
4. Health research design workshop (1997), WHO collaborating center for women’s health, key center for women’s health in society, faculty of medicine dentistry and helth sciences, the university of Melbourne, pp 42- 45.
5. Intergrated Management of Childhood Illness, pp 2-19.
6. International Statistical Classification of Disease and related problem, (1993) 10th revision, Vol 2, WHO, pp 1-5, 9- 48.
7.
Nguyễn
Thị Ngọc Anh, Nguyễn Phước Chưởng
(1997), Khảo sát hoạt động nhi khoa tại 5
tỉnh lân cận Thành phố Hồ Chí Minh có liên quan
đến quá tải bệnh viện Nhi Đồng 1,
Bệnh viện Nhi Đồng 1, Thành phố Hồ Chí Minh,
tr 39- 47.
8.
Nguyễn
Văn Cư (1999), Khảo sát những nguyên nhân dẫn
đến quá tải ở bệnh viện Nhi Đồng
1, luận văn Thạc sĩ y học, Đại học
Y Dựơc Thành phố Hồ Chí Minh, tr. 36, 38.