NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM GÂY MÊ HỒI SỨC TRONG PHẪU THUẬT
NỘI SOI RUỘT THỪA CÓ BƠM THÁN KHÍ VÀO Ổ BỤNG

Lê Quang Sơn*, Nguyễn Văn Chừng**, Nguyễn Văn Sách***

TÓM TẮT

Mục tiêu: Khảo sát những đặc điểm Gây Mê hồi sức trong phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa.

Thiết kế nghiên cứu: Tiền cứu mô tả.

Phương pháp: Gây mê toàn diện qua nội khí quản.

Kết quả: Tuổi, giới tính, ASA, bệnh cảnh kết hợp không có ảnh hưởng đến tai biến tim mạch trong phẫu thuật. Sau 20ph bơm hơi ETCO2 tăng có ư thống kê (P<0.05) và kéo dài đến cuối cuộc mổ. Tăng thông khí để tránh t́nh trạng ưu thán. Trong mổ tai biến mạch nhanh là chủ yếu. Hồi sức trước mổ sẽ cải thiện được t́nh trạng này.

Kết luận: Phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa thực hiện tốt trên bệnh nhân có ASA I và ASA II. Tăng thông khí để giữ ETCO2 ổ định, khống chế áp lực bơm hơi vào ổ bụng không vượt qua12mmHg có tác dụng hạn chế rối loạn huyết động.

ABSTRACT

STUDY CHARACTERISTICS OF ANESTHESIA IN LAPAROSCOPIC APPENDECTOMY
WITH PERITONEAL CO2 INSUFFLATION

Le Quang Son, Nguyen Van Chung, Nguyen Van Sach
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 - Supplement of No 1 - 2009: 481 - 487

Objectives: Survey characteristics of anesthesia in laparoscopic appendectomy.

Study design: Prospective, descriptive study.

Methods: General anesthesia with endotracheal intubation.

Results: Age, sex, ASA and combined diseases don't influence cardiovascular complications in laparoscopic appendectomy. 20 minutes after the beginning of CO2 insufflation, ETCO2 increases significantly (P<0.05) and extends during operation. Hyperventilation is insufficient to avoid hypercapnia. In operation, fast puise complication is essential. Resuscitation before operation improves this condition.

Conclusions: Laparoscopic appendectomy is safe for patients with ASA I and ASA II. Hyperventilation to keep stable ETCO2. Control peritoneal insufflation to IAP less than 12mmHg limits respiratory and hemodynamic disturbaces.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm ruột thừa cấp là bệnh ngoại khoa thường gặp trong cấp cứu hàng ngày ở các bệnh viện. Từ hơn 100 năm trước, năm 1886 Mac Burney đă mô tả phẫu thuật cắt ruột thừa và cho đến ngày nay phẫu thuật này vẫn c̣n được áp dụng.

Sau khi Philippe Mouret cắt túi mật nội soi năm 1987 đầu tiên ở Pháp cùng với sự xuất hiện camera có vi mạch điện tử phẫu thuật nội soi nhanh chóng phổ biến khắp thế giới và ngày nay đă tiến một bước vượt bậc(4).


Ở Việt nam, phương pháp mổ nội soi được các bác sĩ ngoại khoa áp dụng trong các ngành như: phụ khoa, ngoại tổng quát, niệu khoa… và phát triển ngày càng mạnh mẽ.

Trong những năm gần đây nhiều bệnh viện, trong đó có Bệnh viện Đa khoa Khu vực Thống Nhất- Đồng Nai đă triển khai phẫu thuật nội soi, nhiều trường hợp cấp cứu đă được phẫu thuật bằng phương pháp nội soi ổ bụng trong đó có bệnh viêm ruột thừa. So với phương pháp mổ mở, phẫu thuật cắt ruột thừa bằng nội soi đem lại thẩm mỹ cao, ít đau sau mổ, ít nhiễm trùng vết mổ, thời gian nằm viện ngắn. Mặt khác về lâu dài có thể tránh được những biến chứng của đường mổ dài như thoát vị vết mổ, tắc ruột(5,7). Ngoài ra về tâm lư bệnh nhân thích được mổ nội soi hơn nên đă làm cho chỉ định này ngày càng rộng răi.

Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi vẫn có những bất lợi về hô hấp và tuần hoàn hậu quả của việc bơm thán khí vào ổ bụng trong lúc mổ(9). Đặc biệt những bệnh nhân chưa được bồi phục thể tích tuần hoàn trước mổ và các bệnh kèm theo chưa được phát hiện, chưa được điều trị đă khiến cho các bác si gây mê hồi sức gặp nhiều khó khăn.

Mục tiêu tổng quát

Nghiên cứu đặc điểm của gây mê hồi sức trong phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa có bơm thán khí vào ổ bụng.

Mục tiêu chuyên biệt

Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trong phẫu thuật nội soi cắt ruôt thừa viêm có bơm thán khí vào ổ bụng.

Đánh giá các chỉ số hô hấp, tuần hoàn trong phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa với gây mê toàn diện.

Đánh giá các tai biến và biến chứng trong phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa.

PHƯƠNG PHÁP - ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiền cứu, mô tả.

Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng và địa điểm

Bệnh nhân vào điều trị tại khoa ngoại của Bệnh viện Đa khoa Khu vực Thống Nhất- Đồng Nai với chẩn đoán theo dơi viêm ruột thừa.

Tiêu chuẩn chọn bệnh

ASA I, II

Bệnh nhân được chẩn đoán là viêm ruột thừa dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng.

Tiêu chuẩn loại

Bệnh nhân có chống chỉ định của phẫu thuật nội soi như: suy tim, suy vành, tăng áp lực nội sọ…

Cỡ mẫu và phương pháp lấy mẫu

Trong phẫu thuật nội soi rối loạn nhịp tim gặp khoảng 17% trường hợp(1), với độ tin cậy 95% th́ cỡ mẫu tối thiểu như sau:

n =

Như vậy cần tối thiểu 217 trường hợp.

Phương tiện, máy móc

Máy gây mê có giúp thở, dụng cụ đặt nội khí quản. Thuốc tiền mê, thuốc gây mê

Monitor theo dơi sinh hiệu, độ băo ḥa oxy mao mạch, ECG, đo thán khí cuối kỳ thở ra.

Các thuốc dùng để hồi sức: Epinephrin, Lidocain…; dịch truyền: Sodium Chloride 9‰, Lactated Ringer’s.

Phương pháp tiến hành

Đánh giá bệnh nhân trước mổ

Khai thác tiền sử

Khám lâm sàng đánh giá tổng trạng, tim mạch và hô hấp.

Làm các xét nghiệm: công thức máu, chức năng đông máu, chức năng gan, thận, điện tâm đồ.

Đánh giá nguy cơ phẫu thuật theo ASA.

Kỹ thuật gây mê hồi sức

Bệnh nhân được theo dơi liên tục dấu sinh tồn, nhịn ăn, truyền dịch thay thế. Khi có chỉ định phẫu thuật nội soi ruột thừa sẽ được chuyển đến pḥng mổ, kháng sinh phù hợp được cho để pḥng ngừa nhiễm trùng. Tất cả bệnh nhân đều được bù khoảng 500 –1000ml dung dịch Sodium Chloride 9‰ hoặc Lactated Ringer’s trước khi mổ.

Tại pḥng mổ

Khám lại, giải thích và trấn an tâm lư bệnh nhân. Chuẩn bị đầy đủ thuốc mê và các phương tiện để gây mê.

Kiểm tra đường truyền dịch và truyền dịch trước mổ.

Gắn các phương tiện theo dơi

Tất cả bệnh nhân đều được gây mê toàn diện qua nội khí quản, hô hấp điều khiển, kỹ thuật gây mê cân bằng.

Tiền mê: Midazolam 0,05mg/kg vài phút trước khi khởi mê +fentanyl 1- 2µ/kg Bệnh nhân được thở oxy 100% qua mask 5ph trước khi dẫn đầu.

Dẫn mê: Thiopental 4- 7mg/kg hoặc propofol liều 1,5- 2mg/kg khi bệnh nhân có tiền căn hen.

Thuốc dăn cơ: trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng Vecuronium 0,08- 0,1mg/kg. Những bệnh nhân có chức năng gan thận giảm, chúng tôi cho Atracurium 0,5mg/kg.

Duy tŕ mê bằng Isoflurane + Fentanyl.

Khi thực hiện bơm thán khí vào ổ bụng bệnh nhân nằm ngửa và ở mặt phẳng ngang.

Ap lực bơm vào ổ bụng được cài đặt tối đa không vượt quá 12mmHg.

Sau bơm thán khí bệnh nhân được đặt ở tư thế đầu hơi thấp từ 100- 150 so với mặt phẳng ngang, nghiêng trái 100- 200.

Mổ xong, đặt bệnh nhân trở lại tư thế ngửa, mặt phẳng ngang, sau đó xả hơi từ từ cho đến hết hoàn toàn qua trocar.

Giảm đau sau mổ bằng các thuốc như Tramadol, Ketoprofen…

Kháng sinh sau mổ được cho vài ngày tùy theo biến chứng nhiễm trùng.

Theo dơi: Ghi nhận mạch, huyết áp, SpO2 lúc vào pḥng mổ, sau tiền mê, trước lúc dẫn mê, sau lúc dẫn mê, trước khi bơm thán khí, mỗi 5 phút sau khi bơm hơi, trước và sau khi xả hơi 5phút. Tại pḥng hồi tỉnh các thông số mạch, huyết áp, SpO2 được ghi nhận ở các thời điểm trước rút nội khí quản, sau rút nội khí quản 15phút, 30phút, 1giờ, 2 giờ và 6giờ sau mổ.

ETCO2 được theo dơi trước khi bơm hơi và sau khi bơm hơi mỗi 5phút. Điều chỉnh thông khí để ETCO2 trong khoảng 35 ± 5mmHg.

Chuyển sang mổ mở nếu ETCO2 không thể duy tŕ ở mức dưới 50mmHg hoặc dự kiến cuộc mổ quá phức tạp.

Rút nội khí quản tại pḥng hồi tỉnh khi bệnh nhân tỉnh hẳn, hết tác dụng của thuốc dăn cơ. Thở oxy qua mũi 3l/ph trong 2 giờ đầu sau mổ.

Tai biến trong mổ

Tai biến tim mạch

Mạch chậm < 60l/phút hoặc nhanh > 100l/phút trên 5phút.

Huyết áp: tăng trên 30% mức ban đầu trên 5phút, giảm dưới 30% mức ban đầu trên 5phút.

Loạn nhịp tim trên lâm sàng và trên ECG.

ECG: ST chênh > 1mm / 5phút.

Nhồi máu cơ tim: kết hợp h́nh ảnh trên ECG + thử men tim.

Tai biến hô hấp

Tràn khí màng phổi.

Tràn khí dưới da.

Suy hô hấp.

Viêm phổi do hít dịch dạ dày trào ngược.

Xẹp phổi.

Thuyên tắc khí.

Xử lư và phân tích số liệu

Biến số liên tục được tŕnh bày bằng giá trị trung b́nh ± độ lệch chuẩn.

Dùng phép kiểm T bắt cặp để so sánh hai giá trị trung b́nh trên cùng một nhóm (ETCO2, mạch, huyết áp) ở các thời điểm.

Dùng phép kiểm T không bắt cặp để so sánh hai giá trị trung b́nh ở hai đối tượng nhóm khác nhau (huyết áp, mạch theo giới và ASA) ở các thời điểm.

Anova để so sánh giá trị trung b́nh của mạch, huyết áp ở các nhóm tuổi khác nhau.

Phép kiểm chi b́nh phương để so sánh mạch nhanh trước mổ và lúc phẫu thuật.

Mức ư nghĩa trong toàn bộ nghiên cứu là P< 0,05, các số liệu được xử lư bằng phần mềm phân tích thống kê Stata 10.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Bảng 1: Phân bố theo đặc điểm bệnh

Viêm ruột thừa cấp

Viêm phúc mạc RTKT

VRT/ có thai

Tổng cộng

302

17

03

322

93,79%

5,28%

0,93%

100%

Bảng 2: Phân bố BN theo giới tính

Nữ

Nam

Tổng

189 (58,7%)

133 (41,3%)

322

Bảng 3: Ảnh hưởng của giới tính lên mạch, huyết áp trong phẫu thuật

 

Nữ

Nam

P

Mạch nhanh

48

38

P> 0,05

Mạch không nhanh

141

95

Huyết áp tăng

30

14

P> 0,05

Huyết áp không tăng

159

119

Bảng 4: Phân bố BN theo tuổi

≤ 40 tuổi

41– 60 tuổi

> 60 tuổi

Tổng cộng

240

67

15

322

74,53%

20,81%

4,66%

100%

Bảng 5: Ảnh hưởng của tuổi bệnh nhân lên mạch, HA trong phẫu thuật

 

≤ 40 tuổi

41- 60 tuổi

> 60 tuổi

P

Mạch nhanh

69

14

3

P>0,05

Mạch không nhanh

171

53

12

Huyết áp tăng

31

10

3

P>0,05

Huyết áp không tăng

209

57

12

Bảng 6: Phân bố bệnh nhân theo ASA

ASA

Bệnh nhân

Tỷ lệ

I

262

81,4%

II

60

18,6%

Bảng 7: Ảnh hưởng của ASA lên mạch, HA trong phẫu thuật

 

ASA I

ASA II

P

Mạch nhanh

73

13

P> 0,05

Mạch không nhanh

189

47

Huyết áp tăng

33

11

P> 0,05

Huyết áp không tăng

229

49

Bảng 8: Phân bố bệnh nhân có bệnh kèm theo

Bệnh lư

Bệnh nhân

Cao huyết áp

25

Thiểu năng vành

12

Block nhánh phải

11

Tiểu đường

1

Gan nhiễm mỡ

5

Bướu giáp

2

Sỏi thận

4

Bảng 9: Ảnh hưởng của bệnh kèm theo lên mạch, HA trong phẫu thuật

Bệnh kèm theo

Mạch nhanh

Mạch không nhanh

Huyết áp tăng

Huyết áp không tăng

P

Cao huyết áp

17

8

24

1

P> 0.05

Thiểu năng vành

11

1

9

3

Block nhánh

9

2

9

2

Bệnh khác

9

3

8

4

Bảng 10: Mối liên quan giữa mạch ở pḥng mổ và lúc phẫu thuật

Ở pḥng mổ

Lúc phẫu thuật

P

Mạch không nhanh

Mạch nhanh

Mạch không nhanh

245

211

34

P< 0,05

Mạch nhanh

77

25

52

Bảng 11: Mối liên quan giữa mạch lúc trước mổ và mạch ở pḥng mổ

Trước mổ

Ở pḥng mổ

P

Mạch không nhanh

Mạch nhanh

Mạch không nhanh

238

213

25

P <0,05

Mạch nhanh

84

32

52

Biểu đồ 1: Thay đổi ETCO2 ở các thời điểm

Biểu đồ 2: Thay đổi huyết áp ở các thời điểm

Bảng 12: Theo dơi mạch, huyết áp, ETCO2 ở các thời điểm.

Thời điểm

HATB

Mạch

ETCO2

SpO2

Nhận bệnh

90,40 ± 10,7*

92,82 ± 13,3*

 

99,04

Tiền mê

82,68 ± 9,67

87,5± 12,24

 

99,02

Trước bơm hơi

84,32 ± 12,85

88,02± 12,13

33,66 ± 6,24

99,12

5’ (sau BH)

93,24 ± 12,21*

92,34± 15,06*

36,39 ±6,50**

98,03

10’ (sau BH)

91,08 ± 11,83*

91,86± 14,16*

37,82± 6,84**

98,15

20’ (sau BH)

88,17 ± 10,36*

94,54 ± 13,00*

39,93± 7,88**

97,18

30’ (sau BH)

86,,75 ± 10,7*

95,82 ± 13,95*

39,50±7,21**

99,26

60’ (sau BH)

84,61 ± 11,30*

95,08 ± 11,70

38,16± 6,75**

99,05

Trước xả hơi

87,61 ± 10,81*

94,45 ±12,90

39,33 ± 7,13**

98,11

Sau xả hơi

85,67 ± 10,61*

94,65 ± 12,75

35,87 ±7,72**

99,08

Hậu phẫu

Nhận bệnh

86,74 ± 13,23*

95,59 ± 8,75*

 

98,12

Sau rút NKQ

89,85 ± 8,35*

92,26 ±8,14*

 

98,58

Sau mổ 30’

87,07 ± 8,67*

89,63 ± 7,21*

 

99,05

Sau mổ 1 giờ

85,15 ± 8,73*

87,59 ± 6,87*

 

98,12

Sau mổ 2 giờ

83,66 ± 8,07

85,93 ± 6,21

 

98,46

Sau mổ 6 giờ

82,43 ± 7,43

84,32 ± 5,65

 

98,50

* Mạch, huyết áp tăng so với thời điểm tiền mê (P< 0,05). ** ETCO2 tăng so với trước bơm hơi (P< 0,05).

Biểu đồ 3: Thay đổi mạch ở các thời điểm

 
 
Bảng 13: Theo dơi tai biến trong mổ

Tai biến

Số trường hợp

Tỷ lệ

Mạch nhanh

86

26,7%

Huyết áp tăng

44

13,7%

BÀN LUẬN

Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân viêm ruột thừa với phẫu thuật nội soi.

Nghiên cứu của chúng tôi có 322 trường hợp được phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa viêm. Bệnh nhân bị viêm ruột thừa cấp chiếm tỷ lệ cao nhất (93,79%), trong đó có 3 bệnh nhân có thai bị viêm ruột thừa. Tỷ lệ nữ bị viêm ruột thừa (58,7%) nhiều hơn nam (41,3%), tỷ lệ này phù hợp với nghiên cứu của Lê Văn Nghĩa(5). Trong nhóm nghiên cứu chúng tôi nhận thấy giới tính không ảnh hưởng đến tai biến tim mạch. Tuổi trung b́nh bệnh nhân viêm ruột thừa là 32,0± 13,75, kết quả này phù hợp với báo cáo của Lê Quang Quốc Ánh(4). Bệnh nhân có tuổi dưới 40 chiếm tỷ lệ cao nhất (75,73%). Tuổi bệnh nhân không ảnh hưởng đến tai biến tim mạch. Bệnh nhân có ASA I chiếm tỷ lệ cao nhất (81,6%). Đây là những bệnh nhân khỏe có thể chịu đựng được các biến đổi về hô hấp và huyết động do sự bơm hơi vào ổ bụng gây ra. Chúng tôi cũng nhận thấy ASA không ảnh hưởng đến tai biến tim mạch.

Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có 60 bệnh nhân mắc các bệnh khác kèm theo chiếm tỷ lệ 18,6%. Bệnh lư tim mạch chiếm tỷ lệ cao nhất trong các bệnh kèm theo đặc biệt là cao huyết áp. Tuy nhiên chúng tôi nhận thấy các bệnh lư kèm theo của lô nghiên cứu không ảnh hưởng đến tai biến tim mạch trong phẫu thuật.

Mạch nhanh trước mổ có 84 bệnh nhân (26,09%). Mạch nhanh phản ánh t́nh trạng giảm khối lượng tuần hoàn cũng như t́nh trạng viêm nhiễm của bệnh nhân. Mạch nhanh trong pḥng mổ là do ảnh hưởng của mạch nhanh trước mổ (P< 0,05). Điều này nói lên rằng công tác hồi sức trước mổ hết sức quan trọng. Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân có mạch nhanh chiếm tỷ lệ cao do hồi sức chưa tích cực.

Đánh giá chỉ số ETCO2, huyết áp, mạch

Tăng ETCO2 5 phút sau bơm thán khí vào ổ bụng có ư nghĩa thống kê (P< 0,05), đạt đến đỉnh điểm 20 phút sau bơm hơi là do sự hấp thu thán khí của màng bụng. Sự ổn định ETCO2 sau 20 phút cho đến cuối cuộc mổ có thể là do sự hấp thu thán khí từ màng bụng đạt đến cân bằng với sự tăng thông khí bù trừ.

Theo Bhavani-ShanKar K và cộng sự(1), ở những bệnh nhân có thai được cắt túi mật nội soi th́ có sự tăng ETCO2 trong suốt quá tŕnh bơm hơi vào ổ bụng, việc tăng thông khí để giữ ETCO2 trong khoảng 32mmHg không gây ra t́nh trạng toan hô hấp.

Theo Moreno-San Z C và cộng sự(6), ở bệnh nhân có thai được cắt ruột thừa nội soi, áp lực ổ bụng không vượt quá 12mmHg, thời gian dưới 60 phút, thông khí để giữ ETCO2 từ 30- 40 mmHg sẽ ngăn ngừa t́nh trạng toan ở mẹ. Do đó sẽ ngăn ngừa được t́nh trạng toan máu ở thai nhi.

Theo nghiên cứu của Tan PL và cộng sự(10), về phẫu thuật nội soi vùng chậu điều trị vô sinh. Bệnh nhân được đặt ở vị thế Trendelenburg gây mê toàn diện với thông khí kiểm soát. Sau 15 phút bơm thán khí vào ổ bụng có t́nh trạng ưu thán do tăng hấp thu thán khí. T́nh trạng ưu thán được giảm đi khi tăng thông khí phút từ 20- 30%.

Trong nghiên cứu của chúng tôi sau khi bơm hơi vào ổ bụng chúng tôi nhận thấy có sự tăng ETCO2 so với lúc trước bơm hơi (có ư nghĩa thống kê). Sự tăng ETCO2 được giữ không thay đổi khi chúng tôi tăng thể tích khí lưu thông từ 10ml/kg/phút lên 12ml/kg/phút với nhịp thở được cài đặt không thay đổi là 12 nhịp/phút. Chúng tôi thấy kết quả này phù hợp với kết quả nghiên cứu cuả Tan PL(10). Chúng tôi không ghi nhận trường hơp nào có tăng ETCO2 mà không kiểm soát được. Sau khi xả hơi 5 phút ETCO2 vẫn c̣n cao so với lúc trước bơm hơi (P< 0,05). Sự thải CO2 có thể c̣n kéo dài vài giờ sau mổ, do đó việc hỗ trợ hô hấp cho bệnh nhân ở giai đoạn hậu phẫu là hết sức quan trọng.

Hai tác nhân gây xáo trộn trên hệ tuần hoàn là áp lực bơm hơi và tư thế bệnh nhân(2). Chính v́ vậy việc bơm hơi vào ổ bụng phải được thực hiện từ từ, tăng dần áp lực nhưng không vượt quá 12mmHg với lưu lượng ban đầu 2,5l/phút để có sự thích nghi về tuần hoàn và hạn chế những hậu quả do áp lực gây ra(8).

Trong nghiên cứu của Tan TL(10). Bệnh nhân ở tư thế Trendelenburg, tác giả nhận thấy có sự tăng huyết áp sau bơm hơi.

Trong nghiên cứu của Moreno-SanZ C(6) ở bệnh nhân có thai được cắt ruột thưà nội soi trong tư thế nghiêng trái 200- 300. Tác giả không thấy có sự thay đổi huyết động lớn.

Trong nhóm nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy sau bơm hơi 5 phút huyết áp động mạch trung b́nh đạt đến đỉnh điểm (có ư nghĩa thống kê) so với lúc tiền mê. Khi bơm thán khí vào ổ bụng gây chèn ép các mạch máu lớn làm tăng sức cản ngoại vi đưa đến hậu quả làm tăng huyết áp động mạch(9). Sau tháo hơi lượng máu về tim tăng dẫn tới tăng tiền gánh, trong lúc sức cản của hệ thống c̣n cao do các hormone Vasopressin, catecholamines được tiết ra lúc bơm thán khí làm tăng huyết áp. Chính v́ vậy sau khi xả hơi chúng tôi nhận thấy huyết áp trung b́nh vẫn c̣n cao (P<0,05). Tuy nhiên trong nghiên cứu chúng tôi nhận thấy huyết áp trung b́nh tăng nhưng vẫn kiểm soát được, không có trường hợp nào phải dùng thuốc dăn mạch.

Khi có hiện tượng tăng thán khí, quan sát mạch lúc mổ chúng tôi thấy mạch tăng có ư nghĩa thống kê trong suốt cuộc mổ (P< 0,05). Sự gia tăng ETCO2 có thể làm kích thích hệ giao cảm(3). Mặt khác mạch nhanh c̣n do sự thiếu hụt tuần hoàn gây ra.

Đánh giá các tai biến

Tất cả bệnh nhân đều được mổ bằng nội soi, không có trường hợp nào phải chuyển mổ mở. Chúng tôi ghi nhận 3 trường hợp có ETCO2 tăng đến 50mmHg. Ba trường hợp này sau khi được kiểm tra kỹ, chúng tôi giảm áp lực ổ bụng xuống c̣n 10mmHg đồng thời tăng thông khí, ETCO2 giảm dưới 50mmHg. Chúng tôi có 3 bệnh nhân có thai, không ghi nhận sự thay đổi bất thường của ETCO2 trong suốt cuộc mổ, sau mổ cả 3 bệnh nhân đă xuất viện an toàn.

Tai biến về tim mạch trong nhóm nghiên cứu chiếm tỷ lệ khá cao. Mạch nhanh chiếm 26,7%. Mạch nhanh trong phẫu thuật là do mạch nhanh lúc trước mổ, có ư nghĩa thống kê (P < 0,05). Mạch nhanh trong nhóm nghiên cứu cao có thể do sự bù dịch của chúng tôi chưa đủ, thêm vào đó việc tăng ETCO2 trong lúc mổ có thể kích thích giao cảm, do đó làm tăng nhịp tim. Tai biến về huyết áp trong phẫu thuật chiếm tỷ lệ 13,7%. Tai biến tăng huyết áp là do ảnh hưởng của áp lực bơm vào ổ bụng và tư thế bệnh nhân gây ra. Mặc dù trong nghiên cứu này chúng tôi bơm khí vào ổ bụng áp lực dưới 12mmHg nhưng tác động của áp lực bơm hơi trong ổ bụng vẫn c̣n ảnh hưởng nhiều đến huyết động của bệnh nhân.

KẾT LUẬN

Phẫu thuật nội soi ruột thừa có thể thực hiện tốt trên bệnh nhân có ASA I và ASA II. Bệnh cảnh kết hợp, giới, tuổi, ASA không có ảnh hưởng đến tai biến tim mạch. Tăng thông khí để giữ ETCO2 ổn định cũng như khống chế áp lực bơm hơi vào ổ bụng không vượt quá 12mmHg có tác dụng hạn chế rối loạn huyết động và hô hấp.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.          Bhavani SK, Steinbrook RA, Brooks DC, Datta S (2000), “Arterial to end-tidal carbon dioxide pressure difference during laparoscopic surgery in pregnancy”, Anesthesiology, 93(2), pp. 370-373.

2.          Carrasco PM, Aledo V S, Mompean JAL, Zambudio A R, Flores D P, Paricio P P (2002), “Role of appendectomy in training for laparoscopic surgery”, Surg Endosc; 17, pp. 111- 114.

3.          Huỳnh Công Hiếu, Đào Trung HIếu (2008), “Khảo sát yếu tố an toàn trong phẫu thuật nội soi nhi: áp lực ổ bụng”, Y học thành phố Hồ Chí Minh, 12(1), tr. 120- 126.

4.          Lê Quang Quốc Ánh (2006), “Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật cắt ruột thừa viêm cấp qua nội soi ổ bụng”, Y học thành phố Hồ Chí Minh, 10(1), tr. 410- 415.

5.          Lê Văn Nghĩa, Nguyễn Thế Hưng, Lê Cao Trung, Phan Mộng Hương và các cộng sự (2006), “Phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa”, Y học thành phố Hồ Chí Minh, 10 (1), tr. 430- 434.

6.          Moreno-Sanz C, Pascual-Pedreno A, Picazo-Yeste JS, Gonzalez JBS (2007), “Laparoscopic appendectomy during pregnancy: between personal experiences and scientific evidence”, J Am Coll Surg, 205(1), pp. 37- 42.

7.          Nguyễn Hùng Vĩ, Vơ Văn Hùng, Đinh Văn Trung, Nguyễn Văn Phúc (2006), “Phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại Bệnh viện đa khoa trung tâm Tiền Giang”, Y học thành phố Hồ Chí Minh, 10(1), tr. 416- 419.

8.          Nguyễn Ngọc Anh (2002), Gây mê hồi sức trong mổ nội soi ổ bụng. Trong: Bài Giảng Gây Mê Hồi Sức, Trường Đại Học Y Hà Nội, Nhà xuất bản Y học, tr. 311- 318.

9.          Nguyễn Văn Chừng (2004), Gây mê hồi sức để mổ nội soi ổ bụng. Trong: Gây Mê Hồi Sức, Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh, Nhà xuất bản Y học, tr. 141- 148.

10.       Tan PL, Lee TL, Tweed WA (1992), “Carbon dioxide absorption and gas exchange during pelvic laparoscopy”, Can J Anaesth, 39, pp. 677- 680.