KHẢO SÁT MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP NẠO VA Ở TRẺ EM
BẰNG COBLATION TẠI KHOA TAI MŨI HỌNG BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 TỪ 10/2007 ĐẾN 7/2008

Phạm Đ́nh Nguyên*, Nhan Trừng Sơn**, Đặng Hoàng Sơn*

TÓM TẮT

Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của phương pháp nạo VA bằng Coblation ở trẻ em.

Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu, thực hiện trên 61 bệnh nhi.

Kết quả: Thời gian phẫu thuật trung b́nh là 5,65 phút, lượng máu mất trung b́nh là 3,27ml.

Kết luận: Nạo VA bằng Coblation có thể rút ngắn thời gian phẫu thuật, giảm lượng máu mất, bệnh nhân ít đau sau phẫu thuật và sớm trở lại với sinh hoạt b́nh thường.

ABSTRACT

A STUDY ON SOME CHILDREN RECEIVING COBLATION ADENOIDECTOMY IN ENT DEPT – CHILDREN HOSPITAL 1 FROM 10/2007 TO 7/2008

Pham Dinh Nguyen, Nhan Trung Son, Dang Hoang Son
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 190 – 193

Objective: To evaluate the outcome of Adenoidectomy by using Coblation technique.

Method: A propestive study on 61 consecutive cases.

Results: average of operating time is 5.65 minutes, of loss blood is 3.27ml.

Conclusion: Applying this technique not only offered optimal visua lization of surgical field but also reduced time and blood loss in surgery. Furthermore, Coblation patients had less postoperative pain and recovered more quickly than one received other methods.

MỞ ĐẦU


Kể từ lần đầu tiên được Willhelm Meyer thực hiện vào những năm cuối thế kỷ XIX, kỹ thuật nạo VA không ngừng thay đổi và cải tiến. Cùng với sự phát triển của khoa học đă có nhiều phương tiện được sử dụng trong phẫu thuật nạo VA như th́a Moure, La Force, Laser, dao điện đơn cực hay lưỡng cực, Microdebrider (5). Mỗi phương pháp đều có những ưu điểm nổi trội tuy nhiên cũng c̣n một số khuyết điểm nhất định.Việc t́m cách khắc phục những hạn chế này là điều rất cần thiết. Khi ứng dụng một kỹ thuật mới vào điều trị, vấn đề người thầy thuốc quan tâm là làm sao giảm được lượng máu mất, rút ngắn thời gian phẫu thuật cũng như thời gian hồi phục, giảm tỷ lệ tai biến, nâng cao chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau phẫu thuật. Để t́m hiểu những ưu khuyết điểm của Coblation trong phẫu thuật nạo VA và đề xuất chỉ định sử dụng Coblation trong phẫu thuật này chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Khảo sát một số trường hợp nạo VA ở trẻ em bằng Coblation tại bệnh viện Nhi Đồng I từ 10/2007 đến 7/2008 ”

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp nghiên cứu

Mô tả tiền cứu

Đối tượng nghiên cứu

Tất cả những bệnh nhân đến khám tại khoa TMH bệnh viện Nhi

Đồng 1 từ 10/2007 đến 7/2008 có chỉ định nạo VA(2) và được phụ huynh đồng ư phẫu thuật bằng Coblation.

Bệnh nhân không đáp ứng tiêu chuẩn chọn mẫu, không được phẫu thuật bởi cùng một phẫu thuật viên hay không đến tái khám vào ngày thứ 7 và 14 sẽ được loại ra khỏi nghiên cứu.

Chuẩn bị bệnh nhân:

Giải thích cho người nhà hiểu các bước cần thực hiện trong phẫu thuật nạo VA, những tai biến và biến chứng có thể gặp trong và sau khi mổ.Ngày trước khi mổ bệnh nhân cần được nghỉ ngơi, vệ sinh răng miệng, nhịn ăn uống trước mổ 6 giờ và kiểm tra nhiệt độ trước khi mổ.

Bệnh nhân được đánh giá t́nh trạng sức khỏe, chỉ định, chống chỉ định và thực hiện các xét nghiệm tiền phẫu cần thiết.

Kỹ thuật nạo VA bằng Coblation (5(

Bệnh nhân được gây mê nội khí quản qua đường miệng.

Khởi động hệ thống Coblation, cài đặt mức độ 7 cho chế độ “cắt”(ablation) và 3 cho chế độ “đông” (coagulation), mở van xả nước (flow valve control).

Tương tự như trong phẫu thuật nạo VA bằng các phương pháp khác, bệnh nhân nằm ngữa, dùng banh David để mở miệng. Dùng ống Robinson luồn từ mũi phải xuống họng sau đó dùng kẹp Kelly cố định hai đầu ở cửa mũi trước với một độ căng vừa phải để vén màn hầu giúp phẫu trường rơ hơn.

Dùng tay kiểm tra khẩu cái để loại trừ t́nh trạng chẻ ṿm dưới niêm mạc. Đây cũng là một trong những chống chỉ định nạo VA.

Dùng gương soi để đánh giá mức độ quá phát của VA và quan sát toàn bộ phẫu trường.

Dùng lưỡi Coblation bắt đầu nạo từ bờ dưới của VA theo chiều từ trái sang phải. Di chuyển lưỡi Coblation để nạo mô từ từ từng đoạn khoảng 1cm cho đến khi gặp cửa mũi sau. Lưỡi Coblation có đầu hút nên có thể tự động hút sạch dịch và mô trong quá tŕnh phẫu thuật giữ cho phẫu trường luôn được rơ ràng.

Khi đang nạo VA nếu cần thiết phải cầm máu th́ sử dụng chế độ đông của máy bằng cách nhấp chân vào bàn đạp màu xanh (foot control) cho đến khi đạt hiệu quả cầm máu như mong muốn.

Khi nạo đến vị trí gần cửa mũi sau có thể bẻ lưỡi Coblation để lưỡi tiếp xúc được với mô VA mà không bị giới hạn tầm nh́n. Điều này giúp lấy sạch mô VA một cách chính xác và hạn chế tổn thương cho các cấu trúc lân cận.

Sau khi mô VA đă được nạo và cầm máu hoàn toàn. Rửa hố mổ bằng 50 ml dung dịch nước muối sinh lư để hút sạch các mảnh vụn. Sau đó dùng gương soi để kiểm tra và phát hiện những tổn thương mô lân cận (nếu có) ở những vị trí thường gặp như ṿi nhĩ, cửa mũi sau, vách ngăn, các ranh giới giữa mô xung quanh với mô VA vừa được nạo.

Sau khi đă kiểm tra kỹ, nếu không phát hiện bất thường th́ mở kẹp Kelly để rút ống Robinson, tháo banh miệng.

KẾT QUẢ

Trong thời gian từ tháng 10/2007 đến 7/2008 chúng tôi đă tiến hành nạo VA bằng Coblation trên 61 trẻ (46 nam. 15 nữ) và thu được kết quả như sau:

- Lư do phụ huynh đưa trẻ đến khám bệnh bao gồm ngạt mũi (45.9%), thở khó (39.3%), chảy mũi (11.5%), chảy mũ tai (3.3).

Qua khai thác bệnh sử, triệu chứng thường gặp bao gồm ngạt mũi (91.8%), ngủ ngáy (72.1%), chảy mũi (68.9%), thở miệng (59%), ngưng thở lúc ngủ (24.6 %), giọng mũi kín (23%).

- Mức độ ph́ đại VA: VA độ III chiếm 60.6%, độ II và độ IV chiếm 39.4%.

- Thời gian phẫu thuật trung b́nh là 5.65 phút. Trong đa số trường hợp thời gian phẫu thuật là 5 phút. Thời gian phẫu thuật ngắn nhất là 3.5 phút và dài nhất là 10 phút.

Thời gian phẫu thuật trung b́nh ở nhóm VA độ III, IV dài hơn so với nhóm độ I. Tuy nhiên mối tương quan này không có ư nghĩa thống kê (ANOVA, P= 0.296).

- Lượng máu mất trung phẫu thuật trung b́nh là 3.27ml. Lượng máu mất ít nhất là 0.5ml và nhiều nhất là 7ml. Không có mối tương quan giữa độ lớn của VA và lượng máu mất (ANOVA, P= 0.23).

- Hầu hết bệnh nhi đau ở mức độ nhẹ đến vừa. Cảm giác đau nhiều nhất tập trung ở ngày đầu tiên sau phẫu thuật sau đó giảm dần và thường chấm dứt trước ngày thứ ba. Ở ngày thứ ba, 96.7% trẻ trong nghiên cứu của chúng tôi không đau và đến ngày thứ năm tất cả trẻ đều hết đau hoàn toàn.

- Đa số trẻ đều ngưng thuốc giảm đau trước ngày thứ 2 sau phẫu thuật và 37.7% trẻ không cần dùng thuốc giảm đau ở nhà.

- Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều có thể uống nước b́nh thường trở lại ngay sau phẫu thuật (96.7%) hay ở ngày hậu phẫu đầu tiên (100%). Sau phẫu thuật, tỷ lệ bệnh nhân có thể ăn b́nh thường là 83.6 %. Tỷ lệ này tăng dần đến 95.6% ở ngày hậu phẫu thứ hai và đạt mức 100% từ ngày thứ tư sau phẫu thuật.

Tỷ lệ trẻ ngủ yên sau phẫu thuật (ngày 0) chiếm 95.1%. Tỷ lệ này tăng lên 96.7% ở ngày đầu tiên,98.4 % ở ngày thứ hai sau phẫu thuật và đạt mức 100% từ ngày hậu phẫu thứ ba.

- Thời gian trẻ có thể chơi đùa trở lại: Trong nghiên cứu của chúng tôi có hơn 95% bệnh nhân có thể cười đùa tại thời điểm xuất viện. Đến ngày thứ hai sau phẫu thuật tất cả các bệnh đều có thể chơi đùa như trước khi phẫu thuật.

Hầu hết trẻ đều có thể uống nước một cách b́nh thường từ ngày đầu tiên sau phẫu thuật.T́nh trạng ăn uống và ngủ thay đổi chậm hơn. Nhưng nh́n chung các bệnh nhi trong nghiên cứu của chúng tôi đều trở lại sinh hoạt b́nh thường trong ṿng ba ngày sau phẫu thuật.

 - Trong nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào có tổn thương mô chung quanh, chảy máu hay có biến chứng sau phẫu thuật.

- Dựa trên 61 phiếu thông tin nhận được vào ngày thứ 14, chúng tôi ghi nhận được 83.6% phụ huynh cảm thấy hài ḷng v́ các triệu chứng của trẻ cải thiện sau phẫu thuật.

BÀN LUẬN

Hiện nay có nhiều phương pháp nạo VA đang được áp dụng tại bệnh viện. Mỗi phương pháp đều có một ưu khuyết điểm nhất định.

Nạo VA bằng th́a nạo là phương pháp hiện vẫn đang được sử dụng nhiều nhất do kỹ thuật đơn giản và thời gian thực hiện tương đối nhanh. Tuy nhiên phương pháp này có khả năng gây mất máu trong phẫu thuật nhiều và tỷ lệ chảy máu sau mổ cao. Hơn nữa quá tŕnh nạo “mù” này có thể làm tổn thương ṿi nhĩ, vách ngăn và các cấu trúc lân cận (4)

Microdebrider cho phép nạo mô VA một cách chính xác trong thời gian ngắn. Tuy nhiên lượng máu mất trung b́nh trong phẫu thuật vẫn c̣n nhiều và tỷ lệ chảy máu sau phẫu thuật cao(1).

Nạo VA bằng laser hay bằng điện cao tần có ưu điểm là rút ngắn thời gian phẫu thuật và giảm lượng máu mất trong phẫu thuật. Tuy nhiên đă có nhiều báo cáo ghi nhận t́nh trạng chít hẹp vùng họng mũi ở những bệnh nhân sau phẫu thuật VA bằng phương pháp này (3).

Coblation cho phép nạo VA chính xác mà không gây tổn thương lớp mô nằm ngay bên dưới và xung quanh VA do cung cấp một phẫu trường rơ ràng và có khả năng tách mô bằng cách bẻ găy các liên kết phân tử trong mô mà không cần đến nhiệt. Nhiều báo cáo công nhận hiệu quả của VA trong việc nạo VA do thời gian phẫu thuật nhanh, lượng máu mất trong phẫu thuật thấp, bệnh nhân ít đau sau phẫu thuật và nhanh chóng trở lại sinh hoạt b́nh thường.

KẾT LUẬN

Nạo VA bằng Coblation có thể rút ngắn thời gian phẫu thuật, giảm lượng máu mất, bệnh nhân ít đau sau phẫu thuật và sớm trở lại với sinh hoạt b́nh thường.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.          Costantini F. (2008), “Videoendoscopic Adenoidectomy With Microdebrider”, Acta Otorhinolaryngologica Italica I, 28, pp 26-29.

2.          Darraw DH. (2002), “ Indication for Tonsillectomy and Adenoidectomy”, Laryngoscope, 112, pp 6-10.

3.          Giannoni C (1998), ‘Acquired Nasopharyngeal Stenosis: A Warning and Review’, Arch Otolaryngol Head Neck Surg 124, pp 163-167.

4.          Glade. RS. (2006). “Coblation adenotonsillectomy: An improvement over electrocautery technique?” Otolaryngology–Head and Neck Surgery 134, pp 852-855.

5.          Walner DL. (2007), “ Past and present instrument use in pediatric adenotonsillectomy”, Otolaryngology–Head and Neck Surgery 137, pp 49-53.